自体骨髌腱骨和腘绳肌腱重建前交叉韧带疗效的Meta分析

方善鸿，王一腾，白茗，白希壮，韩晓锐，张杭州

（中国医科大学 附属第一医院关节外科，沈阳 110001）

前交叉韧带断裂是膝关节韧带损伤中最常见的一种［1］。为了预防继发的半月板和软骨损伤以及恢复到伤前的活动水平，主张重建前交叉韧带［2］，恢复膝关节的稳定性，减少膝关节的并发症［3］。在过去十几年里，前交叉韧带重建技术有了突飞猛进的发展，但是对于移植物的选择存在争论［4］。目前，重建前交叉韧带比较肯定的自体移植物有骨髌腱骨、腘绳肌腱等。多年来自体中1/3骨髌腱骨移植的修复方法为前交叉韧带重建的标准手术［5，6］。应用自体髌腱重建前交叉韧带与自体腘绳肌腱相比在稳定性上略占优［7］，使患者有更好的机会恢复运动功能。临床发现，取髌腱重建的患者术后出现膝前症状是取腘绳肌腱患者的2倍多［8，9］。然而许多随机临床研究得出的结果与此相矛盾［10］。3篇关于前交叉韧带重建疗效的Meta分析也未得出明确的结果［11~13］。许多临床外科医生都只注重其中的一种术式［14］。因此，本研究旨在比较两种移植物的疗效，为临床医生进行重建术时选取何种移植物提供依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索

计算机检索数据库：Pubmed Medline和Ovid Medline，Cochrane图书馆，中国知网（China national knowledge infrastructure，CNKI）数据库；数据库检索时间：1999至2009年；检索英文关键词：bone-patellar tendon-bone autografts，hamstring autografts，reconstruction of anterior cruciate ligament；检索中文关键词：骨髌腱骨，腘绳肌腱，前交叉韧带重建术。

1.2 文献纳入标准

研究类型是所有的随机对照临床试验（RCT）。所有接受过前交叉韧带重建的患者，随访1年以上，年龄20~40岁，男女不限。实验组为使用自体腘绳肌腱重建前交叉韧带；对照组为使用自体骨髌腱骨重建前交叉韧带。结局指标包括重建术后膝关节的体格检查、轴移试验和Lachman试验以及术后膝关节的功能、同侧膝前疼痛和膝关节活动度。

1.3 文献剔除标准

原始数据不完整；重复报道；文献质量评分为0分的。

1.4 文献筛选、质量评价和数据提取

由两名评估员独立筛选文献和评价文献质量，并交叉核对，如遇到分歧，讨论解决或交第三方裁决，对试验报告中资料不明的地方通过致电原文献作者获取相关信息。纳入研究的质量评价采用RCT质量评价的改良的Jadad评分［15］，据此将纳入文献质量分为A、B、C三级。完全满足标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足标准，发生各种偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足标准，发生各种偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5 统计分析方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件进行Meta分析。首先检验纳入研究的临床异质性和方法学异质性。采用χ2检验进行各项研究结果间的异质性检验，当组内各研究间无统计学异质性时（P≥0.05），采用固定效应模型（fixed-effects mode1）进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.05），采用随机效应模型（random effects model）进行分析。观察指标为分类变量资料，效应量选用OR，以95%CI表示。

2 结果

2.1 各研究的特征描述和质量评估

资料筛选结果最初检索到1 658篇文献，跟我们研究有关的文献（包括题目、摘要以及全文）有34篇，其中有4篇因重复、属于非临床试验或研究目的与本系统评价不符而排除；13篇因治疗方案纳入标准不符而排除；2篇文献属于同一研究不同时期发表的文献，最后总计15篇文献满足纳入标准。

纳入研究的所有文献发表日期为1999年-2009年，研究的患者总数1 247例（实验组628，对照组619），患者的平均年龄22~38岁，男女性别比例范围从1.1到全是男性，随访时间从12个月~102个月（表 1）。

表1 自体骨髌腱骨和腘绳肌腱重建前交叉韧带疗效研究的概况Tab.1 Overview of the articles about bone-patellar tendon-bone autograft versus hamstring autograft for the reconstruction of anterior cruciate ligament

对照组的患者都接受骨髌腱骨移植物；实验组全是接受腘绳肌腱移植物，有单纯半腱肌对折组成的2股移植物，也有半腱肌和股薄肌分别对折后制成的4股移植物，还有将半腱肌对折成3股后，和股薄肌一起组成的5股4束移植物等。各研究间移植物固定方法差异较大，有Intrafix和Rigidfix等。术后各研究间康复计划也略有差别，如术后膝关节伸直位固定1周或2周，术后1周或3周开始膝关节活动度训练等，但各组间康复锻炼项目及时间都相似。

文献质量评价较差的有9篇（<3分），评价较好的有6篇（3分或4分），全部符合质量评价标准的文献没有（5分）。有7篇文章为完全随机对照试验，8篇为类似随机对照试验。

2.2 统计学处理结果

采用χ2检验进行各项研究结果间的异质性检验，P≥0.05，无统计学异质性，故都采用固定效应模型进行Meta分析。

2.2.1 轴移试验：4篇文章（共398例患者）提供了轴移试验的信息，实验组195例中有40例（21%）测试结果为阳性，对照组203例中有33例（16%）为阳性。术后膝关节轴移试验无统计学差异［OR=1.39，95%CI（0.82~2.36），P=0.23；异质性检验，P=0.37］。

2.2.2 Lachman试验：6篇文章（共563例患者）提供了Lachman试验的信息，实验组261例中有105例（40%）测试结果为阳性，对照组302例中有106例（35%）为阳性。术后膝关节Lachman试验无统计学差异［OR=1.30，95%CI（0.90~1.88），P=0.17；异质性检验，P=0.55］。

2.2.3 膝前疼痛：11篇文章（共833例患者）提供了膝前疼痛的信息，实验组443例中有68例（15%）测试结果为阳性，对照组390例中有114例（29%）为阳性。术后实验组膝前疼痛例数少于对照组［OR=0.43，95%CI（0.30~0.61），P=0.000；异质性检验，P=0.73］。

2.2.4 伸膝受限：5篇文章（共386例患者）提供了伸膝受限（＞5°）的信息，实验组219例中有25例（11%）测试结果为阳性，对照组167例中有33例（20%）为阳性。术后实验组伸膝受限例数少于对照组［OR＝0.44，95%CI（0.24~0.79），P ＝0.007；异质性检验，P ＝0.60］。

3 讨论

本研究发现，腘绳肌腱重建前交叉韧带术后并发症（如膝前疼痛和伸膝受限等）的发病率低于骨髌腱骨，骨髌腱骨能够提供更好的膝关节稳定性但并未有确切的证据。

术中和术后许多因素，如移植物的处理、移植物固定时膝关节的屈伸角度以及术后康复锻炼［16，17］都影响术后膝关节的稳定性。为了减少这些差异，研究者们对研究对象进行了统一标准，包括手术技术和术后康复。然而，这些差异还是给膝关节稳定性的检测带来影响，使检测结果有所差异，而骨髌腱骨重建前交叉韧带术后膝关节稳定性更好可能归因于方法的不同。

术后膝关节并发症的发病率跟移植物的取材部位有很大的相关。如果取对侧的移植物重建患侧的前交叉韧带，患侧膝前疼痛的发病率降低［18］。即使手术技术的提高以及康复计划的完善能减少骨髌腱骨重建韧带后的膝前疼痛，但这些患者仍然易引起膝前症状以及晚期发展为髌股关节炎［19~21］。引起重建术后伸膝受限主要有膝关节及其周围纤维化，纤维化与术后炎性反应、感染或交感神经功能障碍［22，23］。骨髌腱骨重建前交叉韧带术后股四头肌肌力减弱以及患肢膝前症状使康复计划推迟或锻炼量不足，都能引起膝关节伸直受限［24，25］。

腘绳肌腱重建前交叉韧带术后膝前疼痛和伸膝受限的发病率都低于骨髌腱骨，对于那些经常需要做跪地动作（如信教徒跪地祈祷等）和那些需要伸膝肌力强健的运动员（如跳远等）［26］，行前交叉韧带重建时可以考虑使用自体腘绳肌腱；骨髌腱骨重建前交叉韧带术后膝关节稳定性略优于腘绳肌腱。因此前交叉韧带重建时，我们应根据不同的患者采取不同的手术方案。

本文的发表性偏倚包括：手工检索未检出文献；得出阳性结果但并未发表的文献等。

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