多囊卵巢综合征患者非酒精性脂肪性肝病的发病情况及特点分析

曲中玉，石玉华，耿 玲，王 静，马增香，陈子江

(山东大学附属省立医院，济南250021)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一个复杂、多系统的内分泌代谢疾病。胰岛素抵抗是其重要的病理生理改变［1］。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括三种病理类型:单纯性脂肪肝、非酒精脂肪性肝炎(NASH)和NASH相关性肝硬化。流行病学研究显示，NAFLD与肥胖、糖耐量异常、胰岛素抵抗、血脂异常等因素密切相关［2］;有学者认为NAFLD可能是PCOS的并发症之一。2008年5月～2009年6月，我们对306例PCOS患者行基础内分泌、口服糖耐量试验及胰岛素释放试验、肝功、血脂、肝脏超声等检查，探讨PCOS患者NAFLD发病率及临床特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院生殖中心就诊的PCOS患者306例(观察组)，年龄(28.6±3.8)岁。PCOS的诊断采用2003年欧洲人类生殖与胚胎学协会(ESHRE)和美国生殖医学协会(ASRM)修订的鹿特丹(Rotterdam)标准，即在排除其他引起高雄激素血症的疾病(如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等)后，符合以下3项中任何2项:①稀发排卵和(或)无排卵;②有高雄激素血症的临床表现和(或)生化改变;③超声检查示多囊性卵巢。

1.2 相关检查及诊断标准 患者均填写统一设计的流行病学调查表。内容包括一般情况、文化程度、经济收入、既往病史、烟酒嗜好、活动强度及时间等。行以下项目检查:①人体学指标:包括身高、体质量、腰围、臀围、收缩压、舒张压、多毛评分(采用Ferriman-Gallway的多毛评分法)、体质量指数(BMI)、腰臀比(WHR)。②生化指标:基础内分泌指标、口服75g糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验、TG、TC、HDL-C、LDL-C、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乙肝五项以及丙肝检查，排除乙型肝炎或丙肝。③B超:固定一名影像学主治医师行肝胆B超检查，采用美国GE Volusion 730实时超声显像仪，探头频率为3.5 MHz。④稳态模型评估(HOMA)—胰岛素抵抗指数(IR):HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mU/L)/22.5;定量胰岛素敏感性指数(QUICKI):QUICKI=1/［log(I0)+log(G0)］，I0表示空腹胰岛素(U/L)，G0为空腹血糖(mg/dl)。

1.3 相关疾病诊断标准 糖耐量异常、糖尿病、高血压病的诊断参照1999年WHO标准。血脂异常参照1997年中华心血管学会制定的血脂异常防治建议。HOMA-IR ＞2.21 诊断胰岛素抵抗［3］。NAFLD的诊断标准及严重程度分级参照2002年中华医学会肝病学会脂肪肝和非酒精性肝病学组修订的标准［4，5］。代谢综合征(MS)的诊断参照 2003 年鹿特丹会议修订的标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量数据以±s表示，计数资料以百分比表示。对有关数据进行方差齐性检验、独立样本t检验、四格表χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果分析

2.1 NAFLD的发病率 306例患者诊断为NAFLD 94例，发病率为 30.7%，脂肪肝为轻度 56例(59.6%)、中度34例(36.2%)、重度4例(4.2%);年龄20～24岁者NAFLD发病率为17.1%(8/47)，25～29岁为29.7%(49/165)，30～34岁为37.9%(25/66)，35～40岁为42.9%(12/28)，各年龄段间两两比较，P均 ＜0.05;BMI＜25 kg/m2者 NAFLD发病率为7%(11/158)，25～30 kg/m2为43.1%(44/102)，＞30 kg/m2为 84.8%(39/46)，不同BMI者比较，P均＜0.05。

2.2 PCOS相关检查结果 见表1。

表1 306例患者相关检查结果

2.3 相关疾病患病情况 见表2。

表2 306例患者相关疾病的患病率

3 讨论

本研究显示，山东地区PCOS患者中NAFLD的发病率为30.7%，但低于国外报道的美国及智利PCOS患者NAFLD的发病率。其发病率的差异可能与遗传、种族、生活方式等有关。PCOS患者并发NAFLD以轻度脂肪肝和中度脂肪肝为主，随年龄及BMI增长，发生率呈上升趋势;主要原因为肥胖者特别是腹型肥胖将加重PCOS的IR状态，随着IR的进展，高胰岛素血症不足以实现其代偿作用时，增多的脂解产物在肝脏内堆积，进一步加重肝细胞的脂肪变性、坏死、纤维化［6］。证实肥胖不但可影响PCOS患者的生殖功能，导致不育、月经失常，还可加重PCOS患者的糖脂代谢异常及NAFLD的严重程度。

Marchesini等［7］研究认为，NAFLD 的发生可能是胰岛素抵抗导致肝细胞变性坏死的结果。临床上50%～70%的PCOS患者存在IR;IR诱导了NAFLD的发生。本研究单因素分析显示，PCOS合并NAFLD者HOMA-IR、口服糖耐量试验中胰岛素和葡萄糖水平明显高于不合并NAFLD者，而QUICKI明显低于不合并NAFLD者;该研究人群PCOS患者的IR发生率为61.4%，其中PCOS合并NAFLD者IR发生率高达91.4%，明显高于不合并NAFLD者。此结果证实PCOS合并NAFLD患者普遍存在IR现象，IR在PCOS患者NAFLD的发病过程中起主导作用。本研究还显示PCOS患者中MS的发病率为28.6%;而PCOS合并NAFLD者MS患病率高达84.5%，明显高于不合并NAFLD者。MS是由肥胖、糖耐量异常、脂代谢异常和高血压组成的一组疾病，IR、肥胖是代谢综合征发病的中心环节。由此可见IR是PCOS、NAFLD、MS发病的“共同土壤”。

PCOS合并NAFLD者ALT、AST、GGT及肝功生化异常均明显高于不合并NAFLD者，说明尽管肝脂肪细胞有不同程度的变性，但PCOS患者中其肝酶异常并不常见;本组患者脂肪肝以轻、中度为主，提示其处于早期。但Sorrentino等［8］报道70%以上的MS肝酶正常者处于非酒精性脂肪肝的各期，其中33%表现为纤维化，10%为肝硬化。因此对超声证实为NAFLD而肝功正常的PCOS患者需密切关注。

总之，PCOS患者NAFLD发病率较高，以轻、中度脂肪肝为主，其发病率与BMI和年龄呈正相关;PCOS患者NAFLD的发生与IR、代谢异常密切相关。NAFLD起病隐匿，一般无肝脏异常的临床及生化表现，对于超重及腹型肥胖的PCOS患者应加强NAFLD的诊断治疗并及时指导其改变生活方式。

［1］The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Work shop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2004，81(1):19-25.

［2］Brunt EM.Nonalcoholic steatohepatitis:definition and pathology［J］.Semin Liver Dis，2001，21(1):3-16.

［3］Fang MA，Lin Q，Huan XY，et al.Homeostasis model assessment-insuin resistance(HOMA-IR)，a key role for assessing the ovulation function in polycystic ovary syndrome(PCOS)patients with insulin resistance［J］.Endocr J，2008，55(5):943-945.

［4］Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association.Diagnostic criteria of nonalcoholic fatty liver disease［J］.Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2003，11(2):71.

［5］Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association.Diagnostic criteria of alcoholic fatty liver disease［J］.Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2003，11(2):72.

［6］Paradis V，Perlemuter G，Bonvoust F，et al.High glucose and hyperinsulinemia stimulate connective tissue growth factor expression:a potential mechanism involved in progression to fibrosis in nonalcoholic steatohepatitis［J］.Hepatology，2001，34(4):738-744.

［7］Marchesini G，Avagnina S，Barantani EG，et al.Aminotransferase and gamma-glutamyltranspeptidase levels in obesity are associated with insulin resistance and the metabolic syndrome［J］.J Endocrinol Invest，2005，28(4):333-339.

［8］Sorrentino P，Tarantino G，Conca P，et al.Silent non-alcoholic fatty liver disease clinical-histological study［J］.J Hepatol，2004，41(5):751-757.