腹腔镜与开腹阑尾切除术的比较分析

张 洪 ，周晓风 ，吴 悦

（1.成都市大邑县妇幼保健院普外科，四川成都 611330；2.成都市大邑县悦来公立卫生院，四川成都 611338；3.成都市温江区人民医院儿科，四川成都 611130）

自Semm K[1]报道首例腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）以来，腹腔镜技术不断更新、成熟，并逐渐在我国得到广泛开展。本文回顾性分析52例腹腔镜阑尾切除术与同期50例开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）患者的临床资料，比较腹腔镜与开腹阑尾切除术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008～2009年本院住院并行腹腔镜阑尾切除术或同期行开腹阑尾切除术患者102例，其中LA组52例（男性21例，女性 31例，年龄16～68岁），OA组 50例（男性25例，女性25例，年龄20～70岁）。入选标准：有典型的急性右下腹痛病史，查体、实验室及影像学检查拟诊为急性阑尾炎，有手术指征，无明确手术禁忌证，所有患者均经术后病理证实。对其年龄、性别、白细胞计数及术后病理类型进行比较分析，结果各项指标差异无统计学意义，见表1。术后病理报告：急性单纯性阑尾炎57例，急性化脓性阑尾炎31例，急性坏疽性阑尾炎14例；合并慢性结石性胆囊炎12例，其中1例患者因阑尾根部化脓穿孔，局部水肿明显，另1例因阑尾粘连严重中转开腹。

表1 LA与OA组患者临床及病理资料（n）

1.2 手术方法

LA组：采用气管插管全麻，术前排空膀胱，置导尿管。①取脐下缘1 cm作弧形切口，气腹针穿刺注入CO2建立人工气腹，气腹压力为 12～15mmHg。②插入10 mm Trocar，置入腹腔镜探查腹腔，明确诊断。③取头低足高位，左倾15°～30°，直视下于耻骨联合上方4 cm及麦氏点外上方4 cm各置5 mm Trocar。④沿结肠带寻找阑尾，分离阑尾周围粘连，抓钳提起阑尾根部，张开阑尾系膜，双极电凝阑尾动脉止血，剪断阑尾。⑤电凝烧灼阑尾残端黏膜，残端不作包埋，阑尾置入标本袋并由操作孔取出，吸尽盆腔渗液，0.9%氯化钠溶液冲洗局部。⑥缝合脐下缘观察孔，5 mm孔不需处理。

OA组：采用硬膜外麻醉常规开腹术式，由LA组手术人员施术。

1.3 观察项目

记录患者的手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后下床时间、住院费用、术后止痛剂使用、术后并发症（切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿）等指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 for Windows软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析。计数资料以频数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

其中LA组1例患者因阑尾根部化脓穿孔，局部水肿明显者改行开腹阑尾切除术，术后无并发症；另1例患者因阑尾粘连严重，分离时动脉出血而中转开腹；余50例均顺利完成LA。随访2~13个月，两组患者均无术后出血发生。LA组的术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后下床时间、术后止痛剂使用、术后并发症与OA组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 LA与OA组患者手术效果比较(x±s)

3 讨论

阑尾炎是普外科的常见病和多发病，自首例腹腔镜阑尾切除术以来，腹腔镜技术在外科领域的应用得到突飞猛进的发展，但LA治疗阑尾炎的推广仍存在一些障碍。本组资料通过比较LA组和OA组患者的术中、术后情况，认为LA具有以下优点：①术后肠功能恢复时间、下床时间、镇痛剂使用时间及住院时间均比OA组短，LA组切口小，腹腔内组织损伤小，对肠管的刺激较轻，可将阑尾于原位切除，而OA组对盲肠牵拉增多，损伤比LA组明显增加，导致患者使用镇痛剂时间长，下床活动时间延迟，胃肠功能恢复时间更长，住院时间也随之增加。②LA时腹壁切口小，手术过程中，切口不接触污染的器械和阑尾标本，切口感染率与开腹手术相比明显降低，且LA手术不直接暴露腹腔，无手术纱布垫接触腹内脏器，能彻底清除腹腔积液，引流物留置少，术后患者下床活动早，粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等并发症发生明显低于OA组。③与开腹手术相比，腹腔镜视野开阔，探查范围广，不受患者肥胖、阑尾异位等影响，能最大限度地减少误诊和漏诊[2-3]。

LA手术中应注意以下几点：①主操作孔位置不必固定于某点，可于脐上或脐下缘进套管针，伸入腹腔镜，如寻找阑尾困难，可从盲肠处间接了解阑尾的大致位置，然后穿刺辅助操作孔，插入分离钳寻找阑尾，最后确定主操作孔的位置。②离断阑尾系膜时超声刀应贯穿整个阑尾系膜，防止离断不全导致血管出血；对于坏疽穿孔的阑尾残端结扎不可靠，应行腹腔镜下“8”字缝合包埋或大网膜覆盖。③阑尾系膜电凝处理时不要太接近根部，以防热传导间接损伤，当发现阑尾根部炎性水肿明显时，可用套扎线双结扎阑尾根部，防止将其切割断[4-5]。④加强腹腔内缝合技术及对操作器械的熟练程度，以减少手术时间，并严格遵循操作规则和外科手术原则。

LA在祛除病灶的同时，亦有以下不足：①对机体应激和代谢反应的影响，包括腹腔内高压综合征和二氧化碳入血所致高碳酸血症；二氧化碳气腹所致细胞酸化可致炎症反应迟钝[6]。②阑尾周围炎性包块，包裹不易分离；怀疑阑尾类癌或阑尾癌等情况下，不易采用LA治疗。③LA需要腹腔镜监视摄像系统和专用器械[7]，致使手术费用较高。

随着LA经验的不断积累，设备不断完善，坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔或周围脓肿已成为手术适应证，且随着器械的改进，技术的革新，费用将不再是制约LA发展的因素。LA具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症发生率低、美容等优点，是阑尾切除的一种安全、有效的手术方式，可在基层医院应用和推广。

[1]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[2]Bennett J,Boddy A,Rhodes M.Choice ofapproach for appendicectomy:a meta analysis ofopen versus laparoscopie appendicectomy[J].SurgLaparose Endosc Percutan Tech,2007,17(4):245-255.

[3]舒柏荣,陆显斌.腹腔镜阑尾切除术135例分析[J].腹腔镜外科杂志,2005,1O(4):206-207.

[4]李洪数,陈玉涛,唐光华,等.腹腔镜阑尾切除术应注意的几个问题[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(5):367-368.

[5]包炎毅,阎波,朱雯怡,等.腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同处理方法的比较[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(1):57-58.

[6]时吉庆,刘长安,龚建平.腹腔镜手术对机体应激和代谢反应的影响[J].临床外科杂志,2003,11(1):49-51.

[7]龚南雄,李震宇,杜玉辉,等.腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术临床比较分析[J].中国医药导报,2008,5(9):42-43.