血液灌流对尿毒症合并慢性肝病患者自主神经病变疗效评价

张敏

（广西医科大学第四附属医院肾内科，广西柳州 545005）

尽管血液净化治疗进展很快，但尿毒症仍有较高的病死率，而神经病变引起的并发症仍是主要原因[1]，早在20世纪60年代末，Hennessey等首先报道了尿毒症患者自主神经功能改变。同样，各种原因引起慢性肝病、肝硬化等均可引起代谢性周围神经病[2]。慢性肝病患者合并自主神经调节能力下降，目前认为主要与肝功能异常有关[3]，对于尿毒症合并慢性肝病患者，常规的血液透析（hemodialysis，HD）治疗后仍存在明显神经病变。为减少这些病变，笔者采用HD联合血液灌流（hemoperfusion，HP）治疗，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年7月～2009年12月本院血液透析中心收治尿毒症合并慢性肝病患者36例，男24例，女12例，年龄18～83岁，平均（53.1±14.7）岁；血液透析时间 3 个月～8 年，平均（23.8±26.6）个月；其中乙型肝炎15例，丙型肝炎7例，酒精性肝硬化5例，其他原因所致肝硬化9例。所有患者均无糖尿病、脑血管病及外周血管病变。

1.2 方法

1.2.1 血液灌流治疗：每周2次常规HD治疗，同时接受每周1次HD+HP治疗，采用德国贝朗血液透析机，珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130树脂灌流器，每周1次，透析2 h后串联在透析器前，继续透析、灌流治疗2 h。所有患者的透析液均采用紫薇山碳酸氢盐透析液，血液流速为200～250 ml/min，透析液流速为 500 ml/min。

1.2.2 血全段甲状旁腺激素（iPTH）测定采用放射免疫法。交感神经皮肤反应（SSR）用丹麦丹迪公司生产的Keypoint肌电诱发电位仪检测，上肢记录电极置于手掌心部位，其背侧置参考电极，刺激腕正中神经；下肢记录电极置于足心部位，其背侧置参考电极，刺激踝部胫神经；测量SSR起始潜伏期（Lat）、波幅（Amp）。

1.3 统计学处理

应用SPSS 11.5统计分析软件，所有数值均表示为均数±标准差。治疗前后比较采配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HP前后血红蛋白、电解质及肾功能及iPTH比较

Hb、K+、Ca2+及 Scr在 HP 治疗 12 周后与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而P3+及iPTH在HP治疗12周后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 HP前后肝功能及血氨比较

血清清蛋白（ALB）在HP治疗12周后与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而血丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、氨（NH3）在 HP治疗 12周后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 HP前后Hb、电解质、肾功能及iPTH结果（x±s）

表2 HP前后肝功能及血氨结果（x±s）

2.3 HP对iPTH及SSR的影响

iPTH在HP治疗12周后与治疗前比较，差异有统计学意义 （P＜0.05），SSR上下肢潜伏期及振幅与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 HP前后SSR结果比较（x±s）

3 讨论

自主神经病变是尿毒症最常见的并发症之一，目前认为尿毒症毒素尤其是中分子范围毒素的潴留，是尿毒症自主神经病变的主要原因[4]。iPTH是一种很重要中分子尿毒症毒素，分子量为8 400 Da，它主要导致左心室肥厚、心功能受损、室性心律失常，是血液透析患者心血管发病及死亡的危险因素[5]。它与自主经功能密切相关，Gwidon Polak等[6]研究认为高水平的iPTH自主神经损害明显。SSR是反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位，是一项较为客观的检测自主神经功能的电生理指标[7]。笔者发现HP治疗12周后随着iPTH的降低，SSR的潜伏期缩短、振幅升高，神经病变减轻，差异有统计学意义，iPTH与SSR有明显相关性，iPTH水平越高，自主神经损害越明显。

尿毒症合并慢性肝病患者的自主神经病变尤为严重，主要是因为慢性肝病本身可引起代谢性周围神经病。慢性肝病包括不同的病因引起的、持续存在的肝炎病毒感染和硬化[8]。慢性肝病神经病变目前认为主要与肝功能异常相关，笔者观察HP治疗后谷丙转氨酶、谷草转氨酶下降，神经病变随之改善。另外，神经病变还与低钙血症有关，国外对原发性胆汁性肝硬化、酒精性肝硬化的研究发现，此类肝病可引起低血钙、高血磷、肝脏活化维生素D3功能障碍，导致肝性骨营养不良[9]。乙肝病毒感染所致的慢性活动性肝炎、肝硬化患者，由于存在不同程度的胃肠道吸收功能的减退和肝对维生素D的代谢障碍等多种因素，也可引起上述变化。

笔者用血液透析机的在线尿素检测尿素清除指数（KT/V）发现HD治疗时即使KT/V＞1.2，即透析充分情况下，患者仍存在明显神经病变症状，SSR检测值明显异常，故神经病变与透析充分相关性不大，而与清除物质的种类有关。中、大分子物质通过扩散方式清除较差，而用树脂吸附清除效果较好。与尿毒症亲水性毒素相比，大多数肝毒素为疏水性和蛋白结合毒素，通常不能被普通血液透析治疗清除[10]。所以，在HP治疗后iPTH下降及SSR指标好转，均差异有统计学意义，故HP治疗自主神经病变及清除iPTH是有效的。

现研究肝纤维化和肝硬化的可逆性的分子理论，自主神经功能与肝纤维化有一定关系，交感神经系统在肝纤维化的发生、发展过程中发挥着重要作用[11]。清除肝毒素是否能减轻纤维化或肝硬化，还需进一步证实。

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