心脏体外循环术后并发精神障碍的护理

李 丹

(南昌大学第一附属医院心胸外科,南昌330006)

心脏体外循环术后患者出现精神障碍是心内直视手术后较为严重的并发症。术后精神障碍是指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能活动紊乱,导致认知、情感、行为和意志等不同程度的障碍[1]。精神障碍的出现给治疗和护理带来很大的困难,不仅延迟了患者身体的康复,而且还延长了住院时间,增加了医疗费用,加重了患者的经济负担。2008年11月至2009年8月南昌大学第一附属医院胸外科行体外循环心内直视手术患者220例,术后出现精神障碍8例,发生率3.6%。现将8例精神障碍患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例,男3例,女5例,年龄21～60岁。其中二尖瓣膜替换术+房间隔缺损修补术1例,双瓣膜(二尖瓣膜+主动脉瓣膜)替换术3例,二尖瓣膜+动脉导管未闭结扎术1例,房间隔缺损修补术1例,室间隔缺损修补术1例,二尖瓣膜替换术+三尖瓣膜成形术1例。均无精神病史及精神病家族史。8例患者精神障碍发生的时间为手术后1～3 d,表现不尽相同,主要有:定向力障碍、烦躁不安、兴奋、多语、焦虑、失眠、幻听幻觉、被害妄想、动作增多等。所有患者经头部CT检查均排除了脑部器质性病变。

1.2 治疗经过及结果

术后继续加强呼吸道的管理,保持循环功能稳定,纠正低氧血症及电解质紊乱,请神经内科医师协助治疗,适当使用奋乃静及安定等镇静药物治疗。加强患者的心理护理,与患者及家属进行主动沟通交流,及时了解患者心理状况,给予对症处理。加强安全护理,预防意外事故发生。经过相应的治疗及护理后,8例患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

①择期心脏手术患者术前普遍存在着不同程度的焦虑情绪,并随着手术的日益临近而逐渐增高。唐茂琴[2]对228例心脏外科患者手术前后的焦虑进行评估,证明焦虑是心脏手术普遍存在的问题。术前应对患者进行心理评估,根据患者的情况进行有针对性的心理护理,向其介绍该病的成功病例,可以安排其与恢复期的病例进行交谈,吸取经验,帮助患者减少焦虑与恐惧。②加强术前指导与健康宣传教育,将手术的必要性、安全性及术后的相关注意事项充分的告知患者;介绍手术各项准备工作的重要性及配合方法,简单介绍重症监护病房的环境,有条件的可带其进行参观;解释术后各管道的安置的必要性及带来的不适感,使其做好心理准备;教会患者在使用呼吸机期间运用手语表达自己的需求。③成人体外循环手术后发生精神障碍在男女性别间并无差异,与术前心功能密切相关,术前心功能越差,术后发生精神障碍的概率就越高[3]。因此要充分做好术前准备,对心功能不全的患者,应加强强心、利尿,积极改善心功能。病程长、心功能较差的患者,往往营养状况较差,术前应指导患者加强营养支持,进食高蛋白、高热量、低盐、低脂、清淡易消化饮食。

2.2 术后护理

①加强病情的观察,持续心电监护,密切观察神志、生命体征及瞳孔的变化,发现异常及时处理。②改善监护病房的环境,尽量消除噪音。操作应集中进行,减少对患者的干扰,维持患者的生物节律。医护人员应多关心患者,各种操作应轻柔,尽可能的减轻患者的痛苦。③加强术后交流,麻醉清醒后及早将手术结束的信息告知患者,如情况允许,可让家属探视一次以安慰患者,缓解患者的紧张情绪,减轻患者的心理负担。术后应及时给予有效地镇痛。④加强护理人员的自我调适。由于患者的精神症状,见到医护人员则大声喊骂,甚至有被害妄想,对治疗不配合,针对患者的这种情况,医护人员一定要保持良好的心态,加强责任心,不要因患者的无端取闹而产生不良情绪,应关心体贴患者。

2.3 精神症状及安全护理

一旦出现精神障碍症状,应立即停用可引起精神障碍的药物,并尽可能早使用镇静药物使症状得以控制。检查有无缺氧,水、电解质紊乱,酸碱平衡等临床情况,采取积极的治疗措施。条件允许时,应及时让患者与家属交谈等,以分散患者注意力,消除恐惧。对精神症状护理视症状轻重而不同。对症状较轻的患者以鼓励抚慰为主,在患者意识状态清醒时,尽可能减少约束带的使用,虽为保护性措施,但在实际应用时会存在不自觉的伤害,易使患者产生激动、逆反、丧失尊严等心理变化[4]。加强安全防范,对症状较重的患者,如幻觉、迫害妄想、激烈躁动者,首先采取积极有效的安全防范措施,必要时专人守护,加用床栏或使用约束带并取得家属的理解,应避免与患者发生冲突,在不影响病情和治疗的情况下,尽量满足患者的要求,以尽快让患者安静,以防意外情况的发生。

3 讨论

随着体外循环和心脏血管外科技术水平的提高,心脏手术后严重呼吸和循环系统并发症的发生率、病死率明显下降。但术后并发精神障碍仍时有发生,成为心脏体外循环手术后较为常见的并发症[5]。

3.1 精神因素

手术作为一种严重心理应激,对患者的神经、内分泌及循环系统产生不利影响,并通过心理上的恐惧和生理上的创伤直接影响患者的正常心理活动。本组患者均为成年人,思维比较复杂,思想上处于紧张、恐惧和忧郁的状态,对手术的安全及预后有较大的顾虑[6],其中病程长、思想负担重的重者尤为多见。

3.2 环境因素

重症监护病房主要收住危重患者,大多存在恐惧心理。术后早期患者处于强迫静卧状态,导致身体不适,加之监护室内仪器多、噪音、灯光等对患者的心理影响可引起恐惧焦虑感,视觉刺激感[7]。陌生的环境给患者心理带来不安、恐惧、无安全感,使患者感到无助。术后监护室特殊治疗及护理、通宵照明、术后早期患者都需经口插管进行呼吸机辅助通气而使患者无法进行语言交流,加之因伤口、各种引流管的疼痛刺激,患者更换体位较困难等因素导致睡眠紊乱。试验证明,睡眠剥夺2～5 d会出现焦虑、错觉、瞻望等精神症状[8],从而促发精神障碍。

总之,患者术后产生精神症状的因素还有待进一步研究分析,随着医学模式的改变,以患者为中心的整体护理的开展,护理人员要把患者的感受放在第一位,术前应具体了解患者,与患者多作交谈,多方面采集心理信息,根据患者不同心理特点,给予不同心理支持和疏导,分析导致其不良心理反应的主要原因和影响因素,采取针对性的护理措施,充分调动患者的自身防御机制,以预防精神症状的发生。

[1]Simon B.N.T hompson.全身麻醉与认知功能[J].中国临床心理学杂志,2003,11(1):71-73.

[2]唐茂琴.心外科病人手术前后焦虑症状及其影响因素的研究[J].中国心理卫生杂志,1998,12(5):304-305.

[3]蒋小英,金涛,章小飞,等.成人体外循环术后精神症状分析[J].浙江预防医学,2003,15(6):6.

[4]王玉翠,王梅.食管癌术后患者不舒适原因分析及护理对策[J].中华护理杂志,2006,41(8):706-708.

[5]陈立波,张连仲,张秀和,等.体外循环心脏术后并发精神障碍65例临床分析[J].中国神经精神疾病杂志,2000,26(2):103.

[6]王欣,廖从先.心脏手术后精神障碍的临床分析[J].中国精神科杂志,1997,30(2):107-109.

[7]孙素兰.监护仪给病人身心引发的伤害及护理[J].护理管理杂志,2004,4(2):34-35.

[8]李燕,胡波,朱建国,等.体外循环心脏术后并发精神障碍原因及护理体会[J].实用医药杂志,2006,23(4):466-467.