鼻内镜下腺样体切除联合鼓膜穿刺治疗小儿分泌性中耳炎并腺样体肥大的疗效

孙大伟

(赣榆县人民医院耳鼻咽喉科,江苏赣榆222100)

小儿分泌性中耳炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病,是以鼓室积液及听力下降、耳鸣为主要特征的中耳非化脓性疾病,对小儿的听力损伤较严重。其病因多与腺样体肥大导致咽鼓管功能不良有关。笔者对45例(84耳)分泌性中耳炎并腺样体肥大患儿行鼻内镜下腺样体切割术联合鼓膜穿刺治疗,取得了满意的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年3月至2008年3月在赣榆县人民医院住院的分泌性中耳炎并腺样体肥大患儿45例(84耳),其中男 30例,女 15例;年龄 5～12岁,平均8.5岁;病程3～9个月,平均5个月。临床表现:耳闷、听力下降、睡眠打鼾及鼻阻塞、流涕。学龄前儿童表现为言语发育延迟,对父母的呼唤不理睬,家长误认为其注意力不集中;学龄儿童则以学习成绩下降,看电视时要求过大的音量为主要表现。检查示:鼓膜完整内陷、活动度差、色泽暗淡或呈暗黄色,标志不清,并可见液平面或气泡。听力检查示:传导性聋,气骨导间距10～40 dB。声阻抗检查示:鼓室压力曲线呈平坦型(B型),鼓室图为B型或C型。咽鼓管欠通畅。所有患儿均行鼻咽部CT检查示腺样体肥大。所有患儿均无氨基糖苷类药物应用史、噪声暴露史、头部外伤史及耳聋家族史等。

1.2 治疗方法

45例(84耳)患儿在气管插管下、静脉复合麻醉,开口器撑开口腔,2根细导尿管从双侧鼻腔进入由口腔拉出,牵拉升高软腭,插入70°鼻内镜(上海医疗器械有限公司),在鼻内镜直视下,用弯钻头从口腔导入,将肥大的腺样体全部切除,使后鼻孔、鼻咽部通畅,受压迫的咽鼓管展开。腺样体完全切除后,用干纱条压迫约5 min左右,明确止血后抽出。用鼻内镜撑开外耳道,以磨钝针头斜面的9号长针头从鼓膜前下方刺入鼓室,回抽有渗出液,并彻底抽出渗出液后拔除穿刺针。根据外耳道大小选用合适的接有玻璃管的橄榄头,一端塞紧外耳道口;另一端通过橡胶管接电动吸引器,开动吸引器后,鼓室分泌物被吸出,间断吸引 10～20 s,负压一般在200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以内,有血性渗出者停止吸引,取下吸引头。术后常规应用抗生素1周。

1.3 观察指标

观察45例(84耳)患儿治疗后有无并发症发生及临床疗效等情况。

1.4 疗效评定标准

治愈:临床症状消失,鼓膜正常,纯音测听正常范围,鼓室图A型或As型;有效:症状消失或减轻,纯音测听听力恢复10～15 dB以上,鼓室图由C型转A型,或B型转C型;无效:症状改善不明显或无改善,听力无提高,鼓室图 B型[1]。总有效率=[(治愈+有效)例数/治疗总例数]×100%。

2 结果

45例(84耳)患儿随访6～12个月。其中治愈70耳,有效9耳,无效5耳;总有效率为94.05%。复查鼻内镜示:鼻咽部创面光滑,无粘连、残留、圆枕及咽鼓管咽口损伤。无中耳感染、出血及听力减退等并发症发生。

3 讨论

分泌性中耳炎的病因及发病机制仍不明确,其病因和发病机制很复杂,涉及咽鼓管功能障碍、感染及免疫反应等多种因素及(或)相互作用的结果[2]。分泌性中耳炎是儿童常见的多发性疾病,研究表明,腺样体肥大程度和分泌性中耳炎的发病率呈正相关[3]。严重者如果延误治疗可致耳聋。由于初发症状不明显或儿童语言表达困难,易被误诊。特别是单耳分泌性中耳炎,因一侧听力正常,早期难以引起患儿和家长察觉。腺样体肥大导致的咽鼓管功能障碍一直被认为是分泌性中耳炎的重要原因之一。目前认为,肥大的腺样体可压迫、堵塞咽鼓管咽口,同时慢性腺样体炎也是一个感染灶,可引起咽鼓管的逆行感染。外界空气不能进入中耳,中耳内原有的气体渐渐被黏膜吸收,腔内形成负压,致使鼓膜内陷,引起中耳黏膜静脉扩张、瘀血,血管壁通透性增加,鼓室内出现渗出液,负压不能得到解除时,中耳积液增多,使患儿产生听力减退、耳闷、耳鸣,听自己说话声音比平时特别响亮的感觉,但听他人说话则感觉离得很远等症状[4]。另外,咽鼓管是中耳与外界沟通的唯一通道,是中耳维持正常生理功能的重要解剖基础之一[5]。正常情况下,咽鼓管具有调节功能,可使中耳腔气压和外界大气压保持平衡。当鼓室的空气逐渐被吸收,咽鼓管在吞咽或打呵欠时瞬间开放,使来自鼻腔的温湿且清洁的空气趁鼻咽和口咽暂时隔离而进入中耳腔,使鼓室内空气得以补充。同时对中耳有引流作用,通过咽鼓管黏膜纤毛运动使分泌物自中耳向鼻咽部排除。而外界气体不能同时进入鼓室,鼓室内形成负压,可引起中耳黏膜血管扩张、淤血,使血管壁渗透性增强,鼓室出现渗出液。如果负压仍不能解除,中耳黏膜可发生上皮增厚,上皮细胞化生,杯状细胞增多,分泌物增加。同时,当各种炎症及免疫反应产物刺激,咽鼓管黏膜水肿导致纤毛功能破坏,从而会加重中耳积液潴留。因此腺样体不同程度的增生,导致咽鼓管机械性阻塞,引起咽鼓管逆流,并为病原微生物之储蓄池[6]。对于伴有腺样体肥大的分泌性中耳炎患儿,手术切除腺样体是一种疗效确切的方法,可作为临床治疗的首选。采用鼻内镜下腺样体切除术及术中经鼓膜穿刺抽液可以达到治疗的作用。鼻内镜下腺样体切除术的最大优点是直观,手术视野清晰,与周围组织分界清楚,对周围组织损伤小,减少出血和粘连,可降低术中组织残留,减少手术风险,减少并发症,提高了临床疗效。鼓膜穿刺能彻底清除中耳腔内黏稠液体,防止纤维粘连。

总之,在分泌性中耳炎并腺样体肥大治疗方法的选择上,应尽可能避免并发症的发生,将恢复和保护咽鼓管的生理功能作为选择治疗方法时应遵循的基本原则。腺样体肥大导致咽鼓管功能不良早期给予切除是治疗手段之一。局部行鼓膜穿刺也是治疗分泌性中耳炎的重要方法[7]。关键在于消除中耳积液,恢复咽鼓管功能,促进中耳积液吸收或排出,提高听力。

[1]田湘娥,门美超.腺样体切除术在治疗儿童分泌性中耳炎的疗效观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007,13(5):383-384.

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[7]何江,韦立国,徐志文.鼓膜双穿刺加压注药治疗分泌性中耳炎[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(1):51-52.