大肠充气法MSCT成像在大肠病变检查中的价值

孙 毅邢 伟郝 强生 晶张 卫毕恒亮郭 帅沈倩瑾

目前CT已广泛应用于临床大肠病变检查,而64排CT(MSCT)以其大容量容积扫描及强大的后处理功能,进一步拓宽了CT的临床应用范围。本研究旨在运用大肠充气法64排CT检查,探讨其在大肠病变检查中的临床应用价值。

方 法

1.临床资料

选取2008年7月至2009年8月间在长海医院疑诊大肠病变,并经肠镜或手术病理证实的住院患者57例,全部行MSCT检查,其中男性35例,女性22例,年龄17～76岁,平均57岁。临床表现为反复发作的腹痛、便秘、黑便等。

2.检查方法

检查前2d少渣饮食,前1d流质饮食,当晚禁食,扫描前12h服用1500m l含硫酸镁50g的液体彻底清洁肠道。检查前60min分 3次口服 1750m l等渗 2.5%甘露醇液,以充盈小肠。扫描前右侧卧位于CT扫描床,以自制结肠充气装置,经肛门注入气体约1500m l左右,常规平扫定位像观察大肠充气情况,后根据情况动态调整使肠道充气满意,瞩患者勿将气体排出。

使用Siemens Somatom Sensation Cardiac64层螺旋CT机,管电压120kV,电流80mA。取仰卧位先行全腹部及盆腔平扫,后采用团注法动态增强扫描。采用自动高压注射器(Medrad,Inc)经肘前静脉注射对比剂碘普罗胺(370mg I/ml),总量80～120m l,流率4m l/s,重建层厚 1mm,间隔1mm,螺距1.4,卷积核B31s(中等锐利)。增强采用智能触发扫描,触发点设在膈肌水平腹主动脉,阈值为200HU。

数据传输至工作站,运用多平面重组(MPR)、CT仿真内镜(CTVE) 、容积重建(VR)等技术进行图像后处理,全面显示大肠病变。由两位资深主治医师分析影像资料,对于不同意见经讨论得出一致结果。

3.统计处理

以病理结果为金标准,所得数据采用SPSS11.0统计软件进行Kappa检验分析,P＜0.05定义为差异显著性界值。

结 果

57例病例顺利完成大肠充气MSCT三期增强扫描,除2例因病人耐受性差、大肠充气较少外,余病例肠道准备满意 (图1),结肠肠腔扩张内径4.0～6.8 cm,正常结肠壁厚度1～4mm,平均 2.5mm,增强后正常肠壁表现为单层结构,周边脂肪间隙清晰。

1.总体检出和诊断情况

横断面平扫和三期增强扫描结合多种后处理技术共诊断大肠变 46例、正常 11例,其中假阳性2例,假阴性3例,共误漏诊5例。MSCT检出大肠病变的敏感度93.3%,特异度73.3%,准确率91.2%,阳性预测值95.5%,阴性预测值76.9%,CT诊断与病理结果相对比,K=0.762,P＜0.05,两者一致性较好。

CT诊断大肠病变46例中,位于结肠15例,直肠24例,5例黑斑息肉病弥漫分布于结肠与直肠内,定位准确性100%。

2.各类疾病MSCT表现

2.1 溃疡性结肠炎2例:多平面及曲面重组示结肠壁增厚,内壁凹凸不平,肠管边缘呈锯齿状,管腔变细,结肠袋消失,形如“铅管状”,三期动态增强扫描管壁呈持续强化。肠周周围脂肪间隙清楚,肠系膜密度增高模糊,CTVE示弥漫分布小息肉及小溃疡(图2)。

2.2 结直肠息肉 9例:多平面重组示肠腔内0.5～5cm大小不等有或无蒂的息肉状软组织影,CTVE呈圆形或卵圆形腔内隆起病灶,表面光滑。其中包括5例黑斑息肉病,CT表现为肠腔内多发大小不一的息肉,较大息肉呈肿块状,肠腔狭窄,息肉增强后动脉期呈明显强化,实质期及延迟期呈持续强化(图3)。

2.3 结肠癌11例,直肠癌21例:肠壁局限性或环形增厚,厚度大于3mm,肠腔可见偏心性肿块,较大肿块与周围结构分界不清,增强后动脉期明显强化,实质期及延迟期逐渐减退,周围或远处淋巴结增大 (图4)。多平面重组显示价值大,CTVE显示腔内肿块形态直观。

2.4 直肠脉管瘤1例:沿直肠内壁弥漫性生长肿块,边界清,密度均匀,均匀强化,肠周脂肪间隙清晰。

1例子宫内膜直肠异位、1例结肠淋巴瘤无典型征象,术前误诊。

讨 论

1.大肠充气法优点

大肠充气法结合小肠阴性造影剂充盈法CT检查优点显著:①病变定位准确;②对清洁后充盈的肠管的肠壁及肠周显示清楚明了。

有研究提出大肠病变检查采用肛门注水作为对比剂,但受限于患者耐受性差异,并且注水压力大可能造成癌细胞脱落造成种植性转移。同时,注水还会造成患者出现不同程度的肛直肠反射,造成局部肠壁增厚,不利于区别正常与异常肠壁[1,2]。本组病例采用大肠充气法,大肠病变及肠管显示清晰,操作简单安全、方便,患者耐受良好,不影响后续治疗,也适合于肠腔明显狭窄而无法行结肠镜检查的患者,肠腔清洁灌肠后残留的液体可以与注入的气体形成双对比,不影响病变显示。注入大肠气量以病人耐受为限,总量在1200～2000m l之间,平均约1500m l。参照结肠镜检查经验及相关文献[3],大肠耐受的压力＜25mmHg,大大超过我们检查时注气压力,如果注气速度均匀、适量,大肠注气无危险性。但是,必须注意的是,对于病变严重且广泛的溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠癌,必须严密观察患者的感受,切忌追求检查质量而导致肠穿孔等严重并发症。

在实际临床工作中,未扩张小肠常影响大肠病变诊断,且对腹腔转移淋巴结检出也存在一定影响[4,5]。本研究结合了小肠CT检查肠道准备的优点,嘱病人检查前60min分3次服用1750m l含2.5%甘露醇等渗液体,使各段小肠充盈满意,充水的小肠与充气的结肠区分一目了然,大肠壁及其周围脂肪间隙显示清楚。本研究未使用阳性造影剂,是因其密度较高,在平扫时对肠管显示有一定帮助,但增强后会影响病灶强化程度的判断。

2.大肠充气法MSCT检查在大肠病变诊断中的优点

充分的肠道准备,应用MSCT三期快速扫描,各种重建方法综合运用,准确细致的CT图像判读,这些都是本组研究成功的必要条件。64排MSCT可以薄层大范围容积扫描,扫描速度快范围大,扫描一次约7s,加上强大的后处理功能,可以清楚显示病变部位及病变特征,对大多数大肠病变可以做出定性诊断。本组病例CT诊断敏感度、特异度及准确率分别达93.3%/3.3%及91.2%,高于其他文献报道[6,7]。①MPR可以对病变行横断、冠状、矢状及斜面图像处理,明确大肠病变性质,也可以对大肠癌进行分期。利用曲面重建可以显示迂曲的肠道全貌。在实际工作中,测量肿瘤至肛口的距离决定患者手术方式的选择,而目前采用的直肠指诊法与临床医生经验有很大相关性,差异较大,而利用曲面重建可以精确测量肛口至肿瘤下缘距离,为临床提供更多信息。②VR可以直观显示大肠腔的整体形态和轮廓,显示大肠有无狭窄、狭窄程度、部位以及有无外压性改变,但当肠腔内残留液体较多则显示不佳。③CTVE可以无创性从多个角度及方向显示整个大肠腔内的病变,无检查盲区,可为肠镜提供检查重点,从而减少纤维大肠镜检查的盲目性,尤其对于梗阻性病变,可以越过梗阻部位,观察近段肠管腔内情况,以免漏诊大肠多发病变,可以部分代替结肠镜[8],但其无法显示真实色彩,对较小浸润性病变及溃疡显示无明显效果,且当肠腔内水较多时,也无法清晰显示病变,只能作为结肠镜检查有益的补充。

对于肠道增强扫描时间,笔者也做了有益的探索。目前大多数医院肠道CT增强检查采用双期扫描(动脉期25～30s,门脉期60～65s),多根据肝脏等实质性脏器强化特点推测得到,并不能完全反映肠道自身强化特征[9,10]。64排螺旋CT采用自动触发扫描,增强的时间非常精确 .笔者利用CT灌注软件研究时间-密度曲线,初步进行了正常小肠壁强化达峰时间的定量测量,将自动触发阈值改为200HU,即注射造影剂后25s,实质期48～50s,延迟期58s,肠道强化满意。

本组病例采用64排螺旋CT平扫加三期增强扫描,扫描范围大(从膈肌至盆腔),若使用常规扫描条件(管电压120kV,管电流100mA),则患者放射计量明显增大,因此需要在保证图像质量前提下降低患者辐射计量。笔者将螺旋CT的毫安由100降至80,明显降低病人受线剂量,且图像质量无明显差异。

总之,大肠充气法64排螺旋CT的应用,可以进一步提高大肠病变的定位及定性诊断的准确率,值得在临床应用中推广应用。

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