双核素心肌显像预测PCI术后心功能改善的评价

谢文晖蔡小佳雷 贝黄 钢

左心室功能是判断冠心病心力衰竭预后最有力的因素,目前最简单最常用的评价左心室功能的指标是左室射血分数(LVEF),射血分数越低表示左心室功能越差。本研究探讨了一天法多巴酚丁胺201Tl负荷-再分布/硝酸甘油介入99Tcm-MIBI门控心肌断层显像预测PCI术后心功能改善的价值。

方 法

1.临床资料

200 7年5月～2008年10月我院69例临床怀疑有冠心病的病人进行了一天法多巴酚丁胺201Tl负荷-再分布/硝酸甘油99Tcm-MIBI门控心肌断层显像,男41例,女 28例,年龄43～ 81岁,平均年龄(61±9)岁,显像前未行再血管化治疗。心肌显像后2周内69例病人全部进行了经皮冠状动脉造影及介入治疗,其中单支病变21例,两支病变35例,三支病变13例。

多巴酚丁胺针剂,购自上海第一生化药业有限公司,规格为20m g/2m l;硝酸甘油片剂,购自北京益民药业有限公司,规格为0.5mg/片;氯化铊(201TlCl)针剂,购自上海原普同位素科技有限公司,规格为111 MBq;99Tcm-MIBI针剂,购自上海原普同位素科技有限公司,规格为 1110MBq。

2.多巴酚丁胺负荷试验

检查前48h停服β-受体阻滞剂,24h前停服含咖啡因类药物或饮料。患者平卧位,采用TEC-7200型心电除颤仪联接肢体导联监测,检查前先记录基础心率、血压及心电图。静脉滴注多巴酚丁胺,开始时按5μg/(kg·min)进行滴注,以后逐级增加用量[每级增加 5μg/(kg·min)]至 40μg/(kg·min),每级持续滴注3min,静滴过程中每级记录心率、血压及心电图。心率达到各年龄组预期最高心率的 85%或心率≥130次/min时或达到终止指标为止,负荷终止指标包括:①出现较明显的心绞痛症状;②严重的心率不齐;③收缩压≥210mmHg、血压降低＞22.5mmHg;④心电图ST段压低＞2mm。

3.心肌灌注显像

于多巴酚丁胺负荷高峰或达到终止指标时静脉注射111MBq(3m Ci)201TlCl,注射后观察5～10min再分别作早期(10min)和再分布(4h)201Tl心肌断层显像,显像结束后即刻舌下含服硝酸甘油0.5m g,5min后再次静脉注射1110MBq(30mCi)99Tcm-MIBI,90min后行心电图门控断层采集图像,以心电图R波作为门控采集触发信号,将每个心动周期(R-R间期)分成8个相同的时间间隔,平均R-R间期±20%为阈值剔除过长或过短的心动周期,连续采集300～500个心动周期。采用美国GE公司双探头SPECT仪 (Infinia Haw keye Ⅳ),装配低能高分辨率平行孔准直器,64×64矩阵,放大倍数1.6,99Tcm单能峰(140keV,窗宽10%),201Tl双能峰(能峰 70keV,窗宽 15%;能峰167keV,窗宽 10%)采集图像,探头成 90°夹角,从右前斜位 45°至左后斜位 45°,每 6°一帧 ,共采集 180°。原始图像使用Butter worth滤波函数,采用滤波反投影法进行影像重建后得短轴、垂直长轴和水平长轴图像,并进行“牛眼”靶心图半定量分析。

4.判定标准

?根据放射性降低的程度采用4分法表示心肌缺血程度:0分:放射性分布正常;1分:放射性分布减低;2分:放射性分布明显减低;3分:放射性缺损。可逆性放射性稀疏:负荷201Tl图像放射性稀疏,得分≥1分,硝酸甘油介入99Tcm-MIBI门控心肌断层图像发现放射性填充,得分较负荷201Tl图像减少≥1分。按照17节段法对放射性分布稀疏部位进行定位。

5.统计学处理

?应用SPSS15.0 for windows软件包对所测定的数据进行配对t检验及团体t检验,P＜0.05认为有统计学意义。

结 果

69例病人PCI术后随访左心室功能发现较术前有改善 (△LVEF=4.78±2.4,t=2.02,P值＜0.05),术前术后差异刚刚达到统计学标准(t=2.02＞ t0.05=2.0)。69例病人分成2组:A组(N=52),左心室功能降低(LVEF＜50%);B组(N=17),左心室功能正常(LVEF≥50%)。A组心功能提高值高于B组 (△LVEF=5.3±2.0对△LVEF=3.1±2.9,t=2.83,P＜0.05),见表1。A组病人分成2个亚组:A 1组(N=20),可逆性灌注缺损心肌节段数≤3(图1);A 2组(N=32),可逆性灌注缺损心肌节段数＞3(图2)。A 1组与A 2组术后心功能较术前均明显改善(P值＜0.05),但A 2组心功能提高值高于A 1组 (△LVEF=5.8±1.6对△LVEF=4.4±1.4,t=2.45,P＜0.05),见表2。

表1 不同心功能分组术后心功能改善情况

表2 不同缺血存活心肌节段数分组术后心功能改善情况

讨 论

LVEF下降一直是心力衰竭患者死亡和发生心脏性猝死(SCD)的危险因素,可独立预测SCD发生。LVEF正常的患者预后较好,LVEF降低的患者,LVEF越低,预后越差。严重冠状动脉狭窄的患者,如果左心室功能异常是由于局部心肌缺血所引起,此时由于心肌细胞尚未死亡,经冠状动脉血运重建后,心肌供血和心室功能可以得到改善,提高存活率;反之,如果心室功能异常是由于梗死灶或瘢痕引起的,那么,即使经血运重建,其心室功能亦不可能恢复而且还要承担手术并发症的风险,使存活率降低,因此存活心肌的检测对冠心病治疗决策的制定、预后判断具有重要的临床意义[1]。

本研究中 69例病人术后LVEF较术前有改善(△LVEF=4.78±2.4,t=2.02,P＜0.05),刚刚达到统计学差异标准(t=2.02＞t0.05=2.0)。在冠心病患者中,左室射血分数与缺血范围、程度和部位密切相关[2],本研究中由于病人缺血范围和程度不同,左心室功能差异较大(LVEF=30%～68%)。PCI血运重建术后病变区血流灌注提高,但由于缺血区面积及存活心肌数量的不同,术后心功能提高值差异较大 (△LVEF=-1%～13%),导致术后心功能虽有改善但仅仅是刚好达到统计学差异标准。为进一步分析左心室功能不同的患者从PCI手术获益情况,将69例病人分成2组:A组 (N=52),术前左心室功能降低 (LVEF＜50%);B组 (N=17),术前左心室功能正常(LVEF≥50%)。研究发现两组患者术后心功能均有改善,但术前左心室功能降低组患者手术获益明显大于术前左心室功能正常组 (△LVEF=5.3±2.0对△LVEF=3.1±2.9,t=2.83,P＜0.05),原因可能为冠心病心肌缺血对左心室功能影响越大的患者从PCI中受益越多,提示左心室功能降低的患者更宜进行血管重建,以提高心功能改善临床症状,减少心脏事件发生的风险,与文献报道一致[3]。

硝酸甘油通过降低心脏的前、后负荷,减低对心内膜的压力,选择性地舒张心外膜的粗大血管,降低大血管阻力及使侧支循环开放,使缺血区血液供应增加。舌下含化硝酸甘油通过快速增加缺血区血流量,使缺血区存活心肌摄取99Tcm-M IBI明显提高,心肌灌注显像可以发现更多可逆性放射性缺损心肌节段,提高了检测存活心肌的能力。本研究根据硝酸甘油介入检测出的可逆性灌注缺损心肌节段数,将A组病人进一步分成2个亚组:A 1组(N=20),可逆性灌注缺损心肌节段数≤3;A 2组(N=32),可逆性灌注缺损心肌节段数＞3。研究发现A 1组与A 2组术后心功能较术前均明显改善(P＜0.05),但A 2组心功能提高值高于A 1组(△LVEF=5.8±1.6对△LVEF=4.4±1.4,t=2.45,P＜0.05)。原因可能为左室射血分数与心肌缺血范围及存活心肌数量密切相关,PCI术通过血管重建提高了病变区血流灌注,使缺血区面积减少,可逆 性灌注缺损心肌节段数越多则术后缺血区面积减少越大,恢复功能的存活心肌细胞数量越多,左心室功能恢复越明显,PCI术后心功能增加值越大。提示左心室功能降低病人组从PCI支架术获得的益处与可逆性灌注缺损心肌节段数密切相关,可逆性灌注缺损心肌节段数越多暨缺血且存活心肌数量越多则术后心功能提高越明显,通过缺血且存活心肌的检测能有效预测PCI术后心功能的改善,与文献报道一致[4]。

心肌灌注显像在冠心病诊断、心肌活力检测及预后评估方面发挥重要作用[5,6],但目前我国冠状动脉介入治疗前进行核素心肌显像及心肌活力评估筛选适合介入治疗病人的比例较低,导致部分不需或不宜进行介入治疗的病人承担了手术的高风险却没有获得应有的疗效,且造成有限医疗资源的极大浪费。一天法多巴酚丁胺201Tl负荷-再分布/硝酸甘油介入99Tcm-M IBI门控心肌灌注显像能准确检出缺血且存活心肌对PCI术后心功能改善有很好的预测价值,有助于冠心病患者治疗方案的抉择。

1.Schinkel AF,Polder mans D,Vanoverschelde JL,et al.Incidence of recovery of contractile function following revascularization in patients with ischemic left ventricular dysfunction.Am J Cardiol,2004,93:14-17

2.Sciagrà R,Imperiale A,Antoniucci D,et al.Relationship of infarct size and severity versus left ventricular ejection fraction and volumes obtained from99Tcm-sestamibi gated single photon emission computed tomography in patients treated with primary percutaneous coronary intervention.Eur JNucl Med Mol Imaging,2004,31:969-974

3.Hu FB,Tamai H,Kosuqa K,et al.Predictors of improvement in left ventricular function after initially successful angioplasty of unprotected left main coronary artery stenoses.Int J Cardiovasc Intervent,2004,6:119-127

4.Kang WJ,Lee DS,Paeng JC,et al.Prognostic value of rest201T l-dipyridamole stress99mTc-Sestamibi gated sPECT for predicting patient-based clinical outcomes after bypass surgery in patients with ischemic left ventricular dysfunction.J Nucl Med,2003,44:1735-1740

5.谢文晖,张莉华,曾 骏,等 .低负荷201Tl/静息99Tcm-MIBI双核素心肌断层显像诊断冠心病.中华核医学杂志,2003,23:20-22

6.谢文晖,张莉华,黄 钢,等 .双核素心肌显像检测存活心肌的对比研究.中华核医学杂志,2009,29:122-125