快速康复外科理念在胆道外科围术期护理中的应用

葛淑芝,刘 娜,何 许

快速康复外科(fast track surgery,FTS)是指为了加快择期手术病人术后康复、缩短住院时间及降低病人病死率而采取的一系列围术期多学科技术综合运用措施,主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的围术期护理等[1]。目前,FTS方案已成功应用于结直肠外科中,并取得了显著的效果[2]。FTS能否在胆道外科围术期处理中取得同样的疗效,尚未见报道。本研究对在我院接受腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)、小切口胆囊切除术(minicholecystectomy,MC)、开腹胆总管探查切开取石术和肝管 空肠Rouxen-Y 吻合术的病人应用FTS围术期护理措施,并与传统的围术期护理方案进行比较,以观察其在胆道外科围术期护理中应用的可行性及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年1月—2009年4月收治的胆囊结石病人100例,胆囊息肉病人50例,胆总管结石病人36例,肝门胆管癌(HCC)病人 30例。男 129例,女87例,年龄18岁～70岁,平均年龄45.7岁。入选病人严格遵照下列标准:100例胆囊结石病人中,单发结石62例,多发结石38例,均未合并胆管结石。胆囊结石和胆囊息肉病人行 LC(110例)或MC(40例);36例胆总管结石病人未合并胆囊和肝内胆管结石,单发结石28例,多发结石8例,行开腹胆总管探查切开取石术;30例HCC病人均为BismuthⅠ型,无局部淋巴结和远处脏器转移,行肿瘤及肝外胆管切除及肝管 空肠Roux en Y吻合术。所有病人年龄<70岁,均为择期手术病人,入院前病人未接受过任何治疗,且病人本人及家属同意接受FTS治疗。每种手术类型的病人均随机分为对照组和FTS治疗组:对照组采用传统的围术期护理方法,而FTS组则采取一系列新型的围术期护理措施。

1.2 围术期护理

1.2.1 术前护理 对照组(4种手术)病人术前不进行思想准备及康复教育;术前12 h禁食;术前留置胃管、尿管;术前不进行营养支持;LC、MC、胆总管切开取石术术前不进行肠道准备,肝管 空肠Roux en Y吻合术术前进行肠道准备。FTS组(4种手术)术前给予思想准备及康复教育,术前2 h口服 250 mL 10%葡萄糖,LC、MC术前不需留置胃管、尿管,胆总管切开取石术、肝管 空肠Roux en Y吻合术术前留置胃管、尿管,LC、MC术前不需营养支持,胆总管切开取石术、肝管 空肠Roux-en Y吻合术前1 d应用营养支持,4种手术术前均不需肠道准备。

1.2.2 术中护理 对照组(4种手术)采用全身麻醉;术中不予保温处理;输液量不予控制;LC不需留置腹腔引流管,MC、胆总管切开取石术、肝管 空肠Roux en Y吻合术留置腹腔引流管。FTS组LC、MC、胆总管切开取石术采用连续硬膜外麻醉,肝管 空肠Roux en Y 吻合术采用全身麻醉(短效麻醉药);术中采取保温措施;控制输液量<1 500 mL;LC、MC术中不需留置腹腔引流管,胆总管切开取石术根据手术情况决定是否留置腹腔引流管,肝管 空肠Roux en Y吻合术术中留置腹腔引流管。

1.2.3 术后护理 对照组术后应用阿片止痛药+病人自控镇痛(PCA);LC、MC术后24 h病人开始进食、饮水;胆总管切开取石术、肝管 空肠Roux en Y吻合术后肠道通气以后开始进食、饮水;LC、MC术后24 h病人开始下床活动,胆总管切开取石术后 3 d下床活动,肝管 空肠Roux en Y吻合术后4 d下床活动;LC、MC术后24 h拔除胃管、尿管,胆总管切开取石术后 36 h拔除胃管、72 h拔除尿管,肝管 空肠Roux-en Y吻合术后72 h拔除胃管,术后24 h拔除尿管;MC术后24 h拔除腹腔引流管,胆总管切开取石术后3 d拔除腹腔引流管,肝管-空肠Roux en Y 吻合术后6 d拔除腹腔引流管;LC、MC术后应用抗生素3 d,胆总管切开取石术后应用抗生素5 d,肝管 空肠Roux-en Y 吻合术后应用抗生素6 d。FTS组术后应用非甾体抗炎药(NSAIDs)+硬膜外止痛+PCA;LC、MC术后6 h开始进食、饮水,胆总管切开取石术、肝管 空肠Roux en Y吻合术后 24 h病人开始进食、饮水;LC、MC术后6 h病人开始下床活动,胆总管切开取石术、肝管 空肠Roux en Y吻合术后1 d下床活动;胆总管切开取石术后8 h拔除胃管、12 h拔除尿管,肝管 空肠Roux-en Y吻合术后1 d拔除胃管,术后12 h拔除尿管;胆总管切开取石术、肝管 空肠Roux en Y吻合术后1 d拔除腹腔引流管;LC、MC术后不用抗生素,胆总管切开取石术、肝管 空肠Roux en Y吻合术后应用抗生素3 d。

1.3 观察指标及出院标准 观察指标:观察术后住院时间、补液时间、首次排气、排便时间和治疗费用;术后胆瘘、恶心、呕吐、排尿困难、肠梗阻、肺部感染及吻合口瘘等并发症的观察。出院标准:病人生命体征平稳;能正常经口进食和自由活动;排便正常;病人具有自我照顾能力;已拔除所有引流管;病人及家属同意出院。两组出院标准相同。

2 结果

2.1 两组不同手术观察指标变化比较(见表1)

表1 两组不同手术观察指标变化比较

2.2 两组术后并发症比较 所有病人术后住院期间均无死亡。FTS组LC与MC各有2例因术后排尿困难而留置尿管,1 d后拔除;开腹胆总管探查切开取石术与肝管 空肠Roux en Y吻合术FTS组各有1例因恶心、呕吐及腹胀严重而重新留置胃管,1 d后拔除;开腹胆总管探查切开取石术FTS组2例因术后胆瘘在影像学引导下再次置入腹腔引流管。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较例

3 讨论

胆系疾病因胆道系统特殊的解剖学特点和生理功能具有住院时间长、预后差、并发症多和恢复慢等特点。因此,如何全面理解FTS的内涵,并将其行之有效地应用到胆道外科的围术期护理中有着重要的现实意义。

3.1 术前FTS的应用 术前加强康复教育可减轻病人恐惧、焦虑的情绪及其给机体带来的应激打击。术前主动详细告知病人围术期可能采取的治疗措施,使其能更好地配合医护人员完成各项工作。术前过早禁食水可诱发术中低血糖和术后胰岛素抵抗,易引发脏器功能障碍。因此,在术前2 h让病人口服250 mL高糖以加速机体物质合成代谢,维持肌肉组织正常功能和体内氮平衡。Wilmore等[3]认为,留置胃肠减压管不应作为腹部择期手术术前常规准备措施之一。虽然留置胃管可减轻术后恶心、呕吐及腹胀程度,但留置胃管常给病人带来巨大的痛苦,加重机体应激反应程度,延迟了病人术后下床活动和正常进食时间。尿管留置时间过长则可引起尿路感染,妨碍病人早期活动。另外,FTS组LC和MC病人术前未常规留置胃管和尿管,而对接受胆总管切开取石术和肝管 空肠Roux en Y吻合术的FTS组病人于术后早期拔除了胃管和尿管。以上措施在简化术前准备的同时,明显提前了病人下床活动和经口进食的时间,但恶心、呕吐的发生率却未增加。

3.2 术中FTS的应用 Zutshi等[4]发现,应用硬膜外麻醉技术实施肠切除的病人术后48 h疼痛减轻,排便时间明显提前。对FTS组接受LC、MC及胆总管切开取石术的病人实施了连续硬膜外麻醉,对接受肝管 空肠Roux en Y吻合术的FTS组病人实施全身麻醉时应用了短效、快速的麻醉剂,从而减轻了术后疼痛和肠梗阻的程度,加快了病人早期活动的时间。术中病人体温下降可诱发心律失常,加快机体代谢,并可进一步引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征[5]。因此,在手术初始阶段即启动空气加热器以维持手术室温度>30℃;手术台床垫加热保暖;输液时采取加热装置以维持头部和上肢的正常体温。以上措施使病人中心温度始终维持在35℃以上,从而降低了手术风险,有效维护了脏器功能。Brandstrup[6]发现,减少外科病人液体输入量将有效降低术后并发症发生率,缩短术后住院时间。另外,将FTS组病人术中补液量控制在1 500 mL以内,并加用了适当的人工胶体,在改善有效循环血容量的同时,加快了术后胃肠道功能的恢复,缩短了病人术后住院时间。术中留置腹腔引流管常给病人带来巨大的心理负担,并可引发切口感染,限制术后早期活动。另外,对FTS组LC与MC病人术中未放置腹腔引流管,而胆总管切开取石术与肝管 空肠Rouxen Y 吻合术FTS组病人的腹腔引流管于术后早期拔除,从而有效减轻了引流管给病人躯体与精神上带来的应激损伤。

3.3 术后FTS的应用 有效的术后镇痛是病人快速康复的先决条件,但传统的止痛方法往往无法达到良好的镇痛效果。本研究中,对所有FTS组病人在应用传统病人自控镇痛的基础上,适当增加了48 h连续硬膜外止痛技术和口服NSAIDs止痛药的用量,停止了阿片类止痛药的使用,达到了较好的止痛效果,并减轻了止痛措施对胃肠道功能复苏的影响,更好地促进了病人的早期活动与正常进食。Lewis等[7]发现,胃肠道术后24 h内给予肠内营养或正常进食能够明显降低肺部、腹腔和切口感染的发生率,缩短住院时间。本研究中,FTS组所有病人均较早实施了经口进食,有效促进了胃肠功能的恢复,防止长期禁食引起的内环境紊乱和营养不良,缩短了住院时间,但恶心、呕吐发生率未见明显增加。术后长期卧床可导致肺脏功能损伤和下肢静脉血栓形成。因此,应尽量少用或不用各种引流管,从而促使病人早日下床活动。术后疲劳常与睡眠障碍、疼痛和休息环境嘈杂有关,可加重机体应激反应,导致心、肺功能障碍。应保持病房安静,并通过有效的镇痛措施和肠内营养来缓解病人的疲劳状态,加速病人康复。值得注意的是,FTS的目的是促进病人康复,而不仅仅为了早期出院[8]。因此,出院前应将病人的生理、心理和各方面协调适应能力调整到最佳状态。一味地追求缩短住院时间往往会造成病人康复质量差,再入院率高。

本研究结果显示,在胆道外科围术期护理中应用FTS可减少治疗费用、缩短住院时间,提高了病人对医疗服务的满意度和舒适度,促进了病人的早日康复,治疗安全、有效。而在胆道外科其他疾病护理中应用FTS能否取得同样满意的疗效仍有待进一步的研究和总结。

[1]姜洪池,孙备,王刚.快速康复外科的新理念值得重视[J].中华外科杂志,2007,45(9):577-579.

[2]Wind J,Polle SW,Fung K,et al.Sy stematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery[J].Br J Surg,2006,93(7):800 809.

[3]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

[4]Zutshi M,Delaney CP,Senagore AJ,et al.Randomized controlled trial comparing the controlled rehabilitation with early ambulation and diet pathway versus the controlled rehabilitation with early ambulation and diet with preemptive epidural anesthesia/analgesia after laparotomy and intestinal resection[J].Am J Surg,2005,189(3):268-272.

[5]李德辉,孙备.腹部损伤控制性手术的研究进展[J].中国实用外科杂志,2006,26(8):638-640.

[6]Brandstrup B.Fliud therapy for the surgical patient[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20(2):265- 283.

[7]Lewis SJ,Egger M,Sy lvester PA,et al.Early enteral feeding versus by mouth after gastrointestinal surgery:Systemic review and meta analy sis of controlled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.

[8]黎介寿.对fast track surgery (快通道外科)内涵的认识[J].中华医学杂志,2007,87(8):515-517.