腹腔镜和开放手术治疗精索静脉曲张临床效果分析

谢群 张亚东 张征荣 褚靖

原发性精索静脉曲张是男性常见疾病，可导致男性不育症[1]，外科手术是其主要治疗方式。现将我院自1999年来共144例采用腹腔镜精索静脉高位结扎术和腹膜后精索静脉高位结扎术患者情况进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例144例，左侧112例，双侧32例；年龄17～49岁，平均28.6岁，病史1周～13年。临床表现主要为左侧或双侧阴囊有坠胀感；部分患者因婚后不育来诊体检时发现；少数无自觉症状，为体检发现双侧精索静脉曲张。患者无同侧腹膜后或盆腔区域手术史。

全部病例均经彩超证实，并排除继发性精索静脉曲张。诊断标准: 平静呼吸时静脉内径≥2mm[a]和(或)Valsalva检查时内径≥3mm。随机分为两组:开放组76例，年龄17～44岁，平均26.9岁，其中精索静脉曲张Ⅲ度52例、Ⅱ度24例；腹腔镜组68例，年龄13～47岁，平均24.9岁，Ⅲ度57例、Ⅱ度11例。

1.2 手术方法

1.2.1 开放组 腰硬联合麻醉 患者取平卧位，取左下腹反麦氏点处斜切口，长3～5cm。在腹膜后面找到扩张的精索静脉。游离一小段静脉，将静脉双道结扎，中间切断，再将两断端的丝线结扎。分离过程中尽量游离搏动的精索内动脉予以避开。止血后逐层关闭切口，不置引流。

1.2.2 腹腔镜组 腰硬联合麻醉 患者平卧，略呈头低脚高斜位。脐下作弧形切口约1cm，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至15mmHg后拔出，插入10mm套管针及内镜，观察腹腔情况。然后在右侧麦氏点及左侧相对应位置先后分别作5mm切口，在内镜监视下放入相应口径的套管针及操作器械。于内环上方1.5cm左右处可见“人”字形分叉，在此分叉近端1.5～2.0cm处剪开后腹膜，暴露精索血管束。尽量找到并游离明显搏动的精索内动脉。结扎方法采用7号丝线，分别于两侧结扎血管，所扎静脉均不切断，不置引流管。

1.3 统计学处理 统计两组手术时间、术中出血量、精索内动脉能否找出病例数、术后肠功能恢复时间、术后住院时间、住院费用、相关费用等参数，采用SPSS11.0统计软件包进行统计分析，数据资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

本组全部病例术后通过电话或门诊复查随访3～48个月，所有病例无切口感染，切口Ⅰ期愈合，无发热、出血等并发症。且均无复发。

腹腔镜组在手术时间、术中失血量、精索内动脉游离率、术后住院时间等明显优于开放组，尽管开放组住院费用低于腹腔镜组，但如加上相关费用形成的总费用，二者则无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 精索静脉两种高位结扎术效果比较±s)

表1 精索静脉两种高位结扎术效果比较±s)

注:相关费用包括陪护费、营养费、误工费等，开放组和腹腔镜组比较，P＜0.05

组别 手术时间 术中 精索内动脉 术后住院 住院费用 相关费用n (min) 出血量(mL) 找出例数n 时间(d) (元) (元)开放组(76) 44.8±7.5 60±10 20 6.7±1.6 5100±786 1900±580腹腔镜组(68) 38.5±13.2 30±15 44 3.8±1.5 5800±583 1100±350

3 讨论

精索静脉曲张在男性人群中的发病率为10%～15%，治疗方法主要是手术治疗。腹腔镜精索静脉高位结扎术和腹膜后小切口精索静脉高位结扎术是两种临床应用比较广泛的术式。腹膜后小切口一直是治疗精索静脉曲张的主要方法。而腹腔镜手术因视野被放大、血管显露清晰、结扎方便、不易遗漏、术后恢复快、住院时间短等，更易为患者接受。

多数研究认为两者治疗效果相近，目前公认的结论是：腹腔镜手术更适用于有腹股沟手术史及开放性精索静脉高位结扎术后复发患者；另外，肥胖患者腹部皮下脂肪肥厚，暴露分离精索静脉有一定困难，常需作较大切口，采用腹腔镜手术亦较好；对双侧精索静脉曲张患者，腹腔镜手术可同时处理双侧病变，是最为理想的治疗方法。

首先从麻醉上，我们选用了腰硬麻。传统上一般选用气管插管全麻，麻醉费用昂贵。我们在实践中发现，腰硬联合麻醉应用于腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，虽然患者的循环和血气指标可能不如气管内全麻者稳定，但因术后能短时内解除高碳酸血症，气腹时间短、恢复快、麻醉操作简单，费用亦低[2]。

切口选择方面，有学者认为腹腔镜的三个孔加起来与开放手术小切口相差无几，甚至要小。我们认为，不能简单用创口大小的数学加法来评估创伤大小。创伤涉及到创口、肌肉损失方式等多方面。开放组病例切口普遍较长，皮下有缝线，对肌肉的钝性损伤在同一区域亦较长，增加术后不适的时间。腹腔镜组我们采用了两孔法，大大减小了创伤。有学者在两孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术的基础上进一步开展了两孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术，也能足以满足手术的需要[3]。亦有学者报道采用两孔法单人操作腹腔镜下精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张，视野清晰，单人操作即可完，更加减少了创伤[4]。

很多学者认为术中分离精索动脉避免术后睾丸萎缩并无必要[5]，如果勉强游离，往往因牵拉精索血管引起静脉空虚、动脉痉挛，以致无法辨认；且为了不误扎动脉，还可能导致围绕动脉的细小静脉被漏扎，导致术后复发。但我们认为，集束结扎法毕竟减少了睾丸血供，其远期影响尚不可知；故应注意保护睾丸动脉[6]。腹腔镜的优势是其放大作用使我们更容易区分精索动脉，术中避免直接刺激，不会引起痉挛。本研究中，初期我们就能在腔镜下辨认出精索内动脉，但游离成功率低，后期操作技术的提高增加了其单独结扎率。另外，腹腔镜手术中常使用钛夹夹闭血管，但可出现夹闭不全、钛夹安放不当及松脱，造成术后复发甚至出血，且价格昂贵。而采用丝线结扎具有牢固、经济且腹腔不留金属异物等优点。

本组中腹腔镜手术后患者恢复快，住院时间亦相应缩短。过去我们评估患者住院费用，认为比开放手术费用昂贵。但如果考虑患者住院时间缩短带来的其他费用缩减，实际与开放手术比并不增加费用。

[1] Yesilli C,Mungan G,Sechiner I,et al.Effect of varicocelectomy on sperm creatin kinase,HspA2 chaperone protein,LDH,LDH-X,and lipid peroxidation product levels in infertile men with varicocele[J].Urology,2005,66(3):610-645.

[2] 郑升法,李玉梅,滕兆礼,等.腰硬联合麻醉在腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术中的应用[J].山东医药,2006,46(21):44-45.

[3] 董小强,廖宇,邵建斌.两孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术可行性的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(1):46-47.

[4] 池圣亮,韩子华.双孔法腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张[J].现代中西医结合杂志,2008,17(5):735－736.

[5] 孙则禹,戴玉田,顾晓箭,等.电视腹腔镜下精索静脉高位结扎术[J].中华男科学,2000,6(3):164.

[6] Cohen RC.Laparoscopic varicocelectomy with preservation of the testicular artery in adolescents[J].J Pediatr Surg,2001,36(2):394-396.