原发性肝癌自发性破裂出血12例分析

朱思伟 王立峰 董鹏 杨萌 郭朝猛 袁念永 聂梦良

原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症，发生率2.5%～20%，常至失血性休克，导致死亡。为抢救该类病人，提高患者生存率，总结回顾我院1998～2009年急诊入院原发性肝癌自发性破裂出血病人12例，其中行急诊手术8例，保守治疗4例，现分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 18例肝癌自发性破裂出血患者中,男9例，女3例；年龄37～71岁，平均48岁。全组患者均无明显外伤史，有肝炎及肝硬化病史占93%，出现休克早期或休克危象达89%，体检腹部均有压痛、肌卫及反跳痛；均有移动性浊音；查血红蛋白明显下降；腹腔穿刺均抽出不凝血；B超、CT均证实肝占位，腹腔积液。

1.2 治疗方法及结果

1.2.1 保守治疗共4例，予心电监护、禁食、胃肠减压、止血(仅采用常规止血药物如止血敏、止血芳酸、立止血、速止、VitK1)扩容、纠酸，护肝和输血治疗，5例加用生长抑素治疗，全部病例均在出血后3周内死亡。

1.2.2 手术治疗组共8例，具体见表1。

2 讨论

长期以来，在人们眼里认为肝癌破裂出血已属肿瘤晚期，无抢救价值。近年来随着人们对肝癌破裂出血抢救认识的提高，应该是在积极扩容止血的同时急诊手术。苏州医学院副院田力平等[1]认为，根治切除的患者远期生存率远远大于单纯创面纱布压迫止血的方法，也远远大于非手术治疗。Vergara[2]认为急诊行根治切除的疗效和择期手术的疗效相当，最长的一例存活116个月，不可否认，急诊行根治性手术，由于彻底地切除了原发灶，这就为后续的综合治疗打下了良好的基础，其远期疗效相对较好，这也是急诊手术在相当长的时间里被许多人采纳的主要原因。本组手术治疗5号病例，女性，32岁，入院时已出现休克征象，考虑到患者年轻，肝功能Child分级B级，平时无症状，家属亦有强烈手术要求，3枚肿块均聚集在右叶，左叶代偿性增大，行急诊右半肝切除，切除标本重达1500克，术后病人3周康复出院，现已出院一月，复查CT未见肿瘤复发，肝功能接近正常，AFP正常，挽救了年青的生命、收到满意的效果。

表1 手术治疗组治疗情况

肝癌自发性破裂性出血不应绝对视为晚期表现，应积极手术探查，大量临床事实表明，肝细胞肝癌组织生长快，致使肿瘤组织供血不足，缺血坏死，液化，特别是肿瘤置表浅，纤维组织少，包膜受到外力冲击，很容易破裂，导致腹腔内大出血，成为临床首发征象而就诊。本组手术治疗6号病例为男性，58岁，体重80Kg的病人，该患者入院时已出现失血性休克，CT提示有三枚肿瘤分别位于IV 和VIII段之间，V段，VI段，家属坚决要求手术，术中见破裂之肿块位于V段，肿块大约5.0cm×6.0cm，有活动性出血，腹腔大量积血达5100ml，因无法修补，术中行破裂之肿块切除，输血4000ml，术后恢复好，术后十天拆线出院，可喜的是术后病理示高分化性腺癌，准备近期再行肿瘤切除。假如考虑到患者有三枚肿瘤，腹腔出血多，而放弃手术，就丧失了一次挽救病人生命的机会。

综上所述，由于原发性肝癌自发性破裂出血本身并不标志肝癌已进入晚期，我们主张积极治疗，尤早期急诊手术治疗，应掌握其手术适应症：(1)全身其它脏器无转移；(2)肝功能正常或代偿良好，child分级为A或B级；(3)家属有强烈手术要求，血压维持不稳。同时应掌握其保守治疗适应症：(1)病人一般情况极差，出现恶液质，child分级为C级；(2)全身其它脏器有转移；(3)出血已停止，患者生命体征平稳；(4)患者家属要求放弃治疗，只有这样才能更好地抢救病人生命，又为肿瘤后续治疗创造条件。