东莞市幽门螺杆菌耐药状况临床研究

蔡跃芳 陈立群 尹玲 沈跃健 刘艺

幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染呈全球流行，全世界有半数人感染Hp。Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌等主要上消化道疾病的发病密切相关[1]。根除Hp不仅可促进溃疡愈合，而且能降低复发，提高溃疡的愈合率。Hp治疗最大的难题是其对抗生素的耐药，这是导致Hp根除失败的主要原因[2]。目前尚无一种高效、安全、服用方便、价廉的根除Hp的治疗方案。20世纪90年代中期提出的以质子泵抑制剂(PPI)为基础、配伍两种抗生素的三联疗法仍被广泛采用，但是随着根除治疗的普遍开展，Hp的耐药率呈上升趋势，是PPI三联根除治疗失败的重要原因之一。鉴于全国各地应用抗生素品种等情况的不同，各地幽门螺杆菌的耐药状况也不同，因此，对当地幽门螺杆菌耐药状况的监测，对于指导临床选择敏感的抗菌药非常重要。本研究通过监测东莞市患者感染Hp后对克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、利福昔明和左氧氟沙星的耐药状况，以制定适合东莞根治Hp的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 对象 76株临床分离的Hp菌株均来自东莞市2009年1月～2009年12月在本院接受胃镜检查的163例患者(男性83例，女性80例)，其中男性患者分离出35株，女性患者分离出41株，平均年龄41.5岁(13～84岁)，浅表性胃炎47株，萎缩性胃炎10株，消化性溃疡19株。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 用无菌活检钳于胃窦部距幽门3cm内取胃黏膜组织l块，做快速尿素酶试验，阳性者再于该处取组织2块，用于Hp培养。用无菌牙签将组织置于装有少量保存液的0.5ml无菌离心管中。

1.2.2 菌株分离 采用匀浆接种，置于37οC微需氧环境中培养，用抽气、换气法，在培养5～7d后观察分离效果，菌株鉴定阳性者进行传代增菌。

1.2.3 菌株鉴定 通过涂片观察菌落形态，革兰染色以及尿素酶、过氧化氢、氧化酶试验、金黄色试验进行菌株鉴定。

1.2.4 药敏试验 采用E-test药敏试纸对培养出的Hp行克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、利福昔明和左氧氟沙星等敏感性试验。根据厂家说明读取细菌的最低抑菌浓度值(MIc)。结果判定标准：阿莫西林(AC)＞2mg/L，克拉霉素(CH)＞2mg/L，甲硝唑(MZ)＞8mg/L，左氧氟沙星(lx)＞5mg/L,呋喃唑酮(fz)＞3mg/L,利福昔明(rx)＞4mg/L为耐药。

1.3 统计学方法 实验数据采用SPSS13.0进行统计学处理，率的比较采用x2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 东莞市Hp对抗生素的耐药状况(n=76)

2 结果

2.1 Hp培养结果 163例标本共有76例Hp培养阳性，其阳性率为46.6%(76/163)，其中男性患者Hp培养阳性率为42.2%(35/83)，女性为51.2%(41/80)，男女性相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 Hp耐药状况 在Hp培养阳性的76例标本中，克拉霉素的耐药率为27.6%(21/76)，阿莫西林的耐药率为6.6%(5/76)，甲硝唑的耐药率为89.5%(68/76)，呋喃唑酮的耐药率13.2%(10/76)，利福昔明的耐药率0，左氧氟沙星的耐药率为9．2%(7/76)，甲硝唑和克拉霉素的同时耐药率为14.5%(11/76)，甲硝唑的耐药率明显高于其他药物(甲硝唑与克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、利福昔明和左氧氟沙星比较，其x2值分别为59.88，104.61，23.44，49.71，30.05，P均＜0.05),克拉霉素的耐药率明显高于除甲硝唑外的其他药物(克拉霉素与阿莫西林、呋喃唑酮、利福昔明和左氧氟沙星比较，其x2值分别为11.87，4.90，22.10，8.58，P均＜0.05)。阿莫西林与呋喃唑酮的耐药率比较，其x2值为1.84，P＞0.05，差异无统计学意义；左氧氟沙星与呋喃唑酮的耐药率比较，其x2值为0.59，P＞0.05，差异无统计学意义；阿莫西林与左氧氟沙星的耐药率比较，其x2值为0.36，P＞0.05，差异无统计学意义。见表1。

3 讨论

随着抗生素的广泛应用，病原微生物包括Hp的耐药现象日趋严重[3]。Hp对抗生素耐药的问题在全球均比较普遍。Megraud[4]报道，1990～2002年全球Hp对甲硝唑的原发耐药率，以日本最低，为9%～12.4%，墨西哥最高，为76.3%。其他多数国家和地区为20%～40%。Hp对克拉霉素的原发耐药率，英国和德国最低，为4%，墨西哥最高为25%。Hp对阿莫西林的耐药情况多数地区报道为0，但伊拉克最高为0.9%，英国为0.4%。在国内，不同地区的Hp对抗生素的耐药性不同，北京、上海、温州等地区[5]Hp耐药性的研究显示：甲硝唑耐药率最高，其次为克拉霉素，阿莫西林耐药率较低，但亦出现耐药现象。同时表明，不同年代Hp对抗生素的耐药率不一样。在国外，日本学者Perez等[6]报道，Hp对甲硝唑、克拉霉素的原发性耐药率已经由1997、1998年的6.6%、7%增加到1999、2000年的12%、15.2%。东欧学者BoyanovaL等[7]报道，截止2002年，Hp对甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林的原发性耐药率分别达到37.9%、9.5%和0.9%，甲硝唑和克拉霉素的混合耐药率为6.1%。所以监测各地不同时间Hp的耐药情况对调整Hp的根治方案是必要的。

本研究结果显示，广东东莞市Hp对克拉霉素的耐药率为27.6%(21/76)，阿莫西林的耐药率为6.6%(5/76)，甲硝唑的耐药率为89.5%(68/76)，呋喃唑酮的耐药率13.2%(10/76)，利福昔明的耐药率0，左氧氟沙星的耐药率为9.2%(7/76)，甲硝唑和克拉霉素的同时耐药率为14.4%(11/76)，Hp对抗生素产生耐药性是关系到Hp能否被根除的关健问题。甲硝唑价格便宜，在胃内具有高稳定性和高活性，多年来一直被作为Hp根除治疗的主要药物之一。妇科和口腔疾病的治疗中甲硝唑也被广泛应用，可能是导致Hp对甲硝唑耐药率迅速增加的原因之一。克拉霉素被认为是Hp根除治疗方案中最有效的抗生素，近来克拉霉素不但被用于Hp的根除治疗，在其它染性疾病中也被广泛应用，从而导致Hp对克拉霉素的耐药率增加；此外，其他大环内酯类药物如红霉素、阿奇霉素等与克拉霉素存在交叉耐药，前者的广泛应用也是导致Hp对克拉霉素耐药的原因之一。阿莫西林在临床应用非常广泛，我们的研究显示，其耐药率6.6%(5/76)，Hp对阿莫西林的耐药率较低，可能与Hp对阿莫西林耐药的特殊机制有关。左氧氟沙星目前部分病人已出现耐药。利福昔明是利福霉素衍生物，与其他胃肠道抗生素相比，口服不易被肠道吸收，在肠道内有较高浓度，对多种革兰阳性、革兰阴性需氧菌和厌氧菌均有高度抗菌活性，体外研究表明，Hp对利福昔明具有较高的敏感性,其安全性、依从性好,临床上治疗Hp感染也取得了较好疗效[8],目前国内很少使用，所以在实验药敏中还未发现耐药株的出现，值得推广应用。

本研究结果显示，东莞市2009年Hp对甲硝唑的耐药率很高，对克拉霉素、呋喃唑酮和左氧氟沙星的耐药有一定的比例，对阿莫西林的耐药菌株也已出现，未见对利福昔明耐药。提示在本地区根除Hp治疗中不推荐使用甲硝唑，而应大力推广含阿莫西林、利福昔明、左氧氟沙星及呋喃唑酮的根治Hp方案。应持之以恒地进行Hp耐药的监测并及时报告结果，以便合理、规范应用抗生素，根据药敏结果选用高效的根除方案，科学指导Hp的根除治疗，使本地区Hp的根除上升到一个新的水平。

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[4] Megraud F.H.pylori antibiotic resistance:prevalence,importance,and advances in testing[J].Gut,2004,53(9):l374-1384．

[5] 王尧杰,王雷,杜季梅,等.温州地区幽门螺杆菌临床分离株耐药性分析[J].浙江临床医学,2008,10(3):410-411．

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