椎弓根钉单节段固定术治疗胸腰椎不稳定骨折

杨伟光 翁永前 欧志峰 杨炳潮

脊柱胸腰段骨折相当常见，一部分患者需手术治疗，后路椎弓根钉内固定术是目前常用的手术方式之一。现对我院2005～2006年应用后路单节段椎弓根钉固定术治疗6例胸腰椎不稳定骨折患者，其临床效果作一回顾性分析。

表1 脊髓神经功能损伤(Frankel分级)情况及术后随访结果

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组男5例，女1例，年龄22～40岁。受伤原因：高处坠落伤5例，交通事故伤1例。损伤部位：胸12椎体4例，腰1椎体2例，骨折类型：屈曲压缩型2例，爆裂型4例。脊柱神经损伤按Frankel分级：A级、B级0例，C级3例，D级1例，E级2例。在伤后6小时～12天(平均3天)内均行后路单节段椎弓根钉固定术(USS系统)。

1.2 影像学资料 全部患者行脊柱正侧位X线检查。测量术前术后椎体前后缘压缩率及后突角。CT检查了解椎体前中柱损伤、椎管容积变化及骨折移位分离情况，据此决定手术入路及减压方式。MRI检查了解脊髓损伤情况。

1.3 手术方法 气管内插管全麻，俯卧位，胸部及两侧髂部垫高，避免腹部受压，以伤椎为中心，取后正中线切口，以能暴露伤椎及上下邻椎为度。切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，向两侧推开骶棘肌至横突外缘，充分显露上下邻椎板及小关节突，在上下邻椎各植入两枚椎弓根钉。对有神经脊髓损伤者，常规切除椎板或开窗减压，探查神经根、脊髓受压情况。直视下撑开复位，骨块游离或旋转难以复位者，用神经剥离子推移复位。仍不能复位者摘除或凿除。椎体后缘完整者可不打开椎板，直接撑开复位。冲洗后硬脊膜外注入生物蛋白胶防粘连。取咬除的棘突、椎板骨质行横突间及关节突植骨，椎板未切除者可不植骨。留置橡胶管引流管后关闭切口，术后抗生素治疗7～12天，应用脱水剂及激素3～4天，引流管48小时内拔除，12天拆线，三周后腰围保护下开始下地活动。

2 结果

全部病例获得随访，时间5～24个月。全部伤椎体复位良好，后突角由术前平均27ο(10ο～39ο)矫正到术后平均5°(0ο～8ο)，椎体前缘高度由术前平均56.6%(平均30%～78%)恢复到术后平均97.2%(88%～100%)，随访椎体高度无再丢失。神经功能按Frankel分级：损伤均有1～3级的恢复。(见表1)

3 讨论

3.1 后路单节段椎弓根钉固定 胸腰段骨折约占脊柱骨折的1/2[1]，相当一部分患者存在不同程度的椎管狭窄及脊柱不稳[2]，需手术治疗，后路椎弓根钉固定术是目前常用的手术方式之一，该术式提供了脊柱的三维矫正和坚强的内固定[3]，恢复脊柱的正常排列，重建脊柱稳定性。具有力学强度大，稳定性高，融合率高，患者可早期下床锻炼等优点。随着大量的病例术后随访，有学者研究发现该术式仍存在不足：主要是固定节段融合加速了邻近的节段退变，固定融合的节段越长，邻近关节突关节退变出现越早且越严重[4]。另外，也存在如术后矫正丢失、内固定折断、仍多丢失一个运动节段、需取髂骨植骨，引起髂骨供区长期疼痛等。

后路单节段椎弓根钉固定术，其技术特点是将椎弓根钉拧入伤椎体及与其骨折终板侧想相邻的一正常椎体中。该术式力学依据：Hirano[5]和Weinstein[6]等通过生物力学实验得出：椎弓根至少提供了60%的抗拔出力强度及80%轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%～20%的抗拔出力强度。因此，手术指征取决于伤椎的病理状态：伤椎弓根必须完整，椎体未完全爆裂，且有一侧终板基本完好，骨质密度良好。该术式优点是：1、只需固定融合一个节段，可最大限度地减少脊柱运动节段的丢失，减少相邻节段椎体的退变及椎体不稳的发生率。2、将螺钉拧入伤椎体，将其纵向撑开，可即时恢复椎体高度。3、纵向连接缩短，后柱力矩减少，可降低钉－棒应力负荷，降低了内固定折损率，进尔减少术后矫正丢失。4、多数情况下不需要髂骨取骨，避免了供骨区疼痛的问题，因而减少了手术创伤。

3.2 椎管减压 依据患者术前神经损伤情况、椎管狭窄程度、骨折类型及移位程度，选择不同的减压方式：对有神经脊髓损伤的症状或影像学资料显示后纵韧带完整性破坏、骨块游离突入椎管的患者，采取椎板开窗或切除，直视下解除脊髓神经根压迫，游离骨块推移复位，不能复位者摘除或凿除。胸12以上节段者动作轻柔，避免过度刺激脊髓。无神经损伤症状但椎体高度丢失1/2以上者，或影像学资料显示椎体后缘完整者可不打开椎板，直接撑开复位，在恢复椎体高度的同时，借助后纵韧带的张力，达到间接椎管减压。

3.3 植骨 一般不需要髂骨取骨，将咬除的棘突、椎板骨质行横突间及关节突植骨。椎板未切除者可不植骨。

作者认为，如果存在适应证，后路单节段椎弓根钉固定术治疗胸腰椎不稳定骨折是安全、有效及可行的。可有效重建脊柱稳定性，脊柱融合率高，临床效果满意。

参考资料

[1] 李炎川,李毅中.脊柱骨折及其合并伤[J].中国脊柱脊髓杂志,1994,4(6):268-269.

[2] Schnne CL,Ansel I LV,Selection criterial and out come of operative approaches for thracolumbar burst fracture with and without neuro logical deficit[J].J JUeurosurg 1997,86(1):48-50.

[3] Uue JJ,Selgrath C,et al.The treatment of unstable thoracic spine fractures with transpedicular screw instrumentation:a 3-year consecutive series[J].Spine,2002,27:2782-2787.

[4] Umehara S,Zindrick MR, Patwardhan AG,et al.The biomechanical effect of postope rative hypolordosis in strumented lumbar fusion on instrumented and adjacent motion segments[J].Spine,2000,25:1617-1624.

[5] Hirano T,Hasegawa K,Takahashi HE,et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine,1997,22:2504-2510.

[6] Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orghop Relat Res,1992,(284):34-46.