瑞芬太尼对开胸病人应激反应的影响

孙家韬,纪孝良,王振东,于 辉

(佳木斯市中心医院,黑龙江 佳木斯 154002)

开胸手术有一定的特殊性和复杂性,麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸(肺)、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射,呼吸、循环生理干扰大,各麻醉药物对开胸患者围术期应激反应有所不同[1]。本文对开胸手术进行观察,比较瑞芬太尼和芬太尼对应激反应的影响,以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期胸科手术(肺癌、肺脓肿、食道癌)56例,年龄32～ 67岁,体重 43～ 81kg,ASAⅡ级,心、肝、肾、脑功能异常及术前有滥用阿片类药物者除外。随机分为两组(n=28),分别为芬太尼组(Ⅰ 组)和瑞芬太尼组(Ⅱ组)。

1.2 麻醉方法

两组病人术前常规肌注苯巴比妥钠0.1mg,阿托品0.5mg。Ⅰ 组全麻采用咪达唑伦 0.05mg/kg、芬太尼5μ g/kg、维库溴铵 0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg顺序诱导,气管插管后静脉丙泊酚 4～ 6mg˙kg-1˙h-1维持,一般每半小时追加芬太尼0.1mg、维库溴铵 2mg。Ⅱ组采用咪达唑伦 0.05mg/kg、瑞芬太尼 1μ g/kg、维库溴铵 0.1mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg顺序诱导,气管插管后静脉丙泊酚 4～ 6mg˙kg-1˙h-1和瑞芬太尼 6μ g˙kg-1˙h-1维持 ,每半小时追加维库溴铵 2mg。全程麻醉机控制呼吸,呼吸频率12次 /分,潮气量8ml/kg,I:E=1:2。颈内静脉穿刺置管,晶胶交替输液维持循环血容量。两组根据术中情况间断吸入异氟烷。

SPSS11.5统计分析软件进行计学处理,数据以 (±s)表示,组间比较采用t检验,采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者基础指标(性别、年龄、身高、体重、手术时间、出血量)无显著差异,Ⅰ组和Ⅱ组的全麻药丙泊酚用量分别为 (655.6±35.1)mg和(540.5±43.2)mg,两组间差异显著(P＜ 0.05)。

2.2 应激激素的变化

Ⅰ 组的皮质醇、ACT H、ET在 T2、T3时均显著升高(P＜0.01),T4恢复正常;而Ⅱ组患者仅 ACT H和 ET在 T3时升高 (P＜0.05),皮质醇变化不明显。Ⅰ组患者的皮质醇最早就表现出升高,在 T4时即显著高于 T0,相比之下Ⅱ组的变化幅度也最小。两组患者麻醉后的应激激素变化见表1～3。

1.3 监测

患者入室后麻醉前 (T0)、切皮前 (T1)、手术 1h(T2)、术毕(T3)、术后1d(T4)取肘静脉血,分别测定血清皮质醇、血管内皮素、血清促肾上腺皮质激素、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8及 C-反应蛋白。所有患者常规监测 NIBP、HR、SPO2及家私 PETCO2。记录手术时间和用药量。

1.4 统计分析

表1 两组患者围术期应激激素的变化 (±s)

表1 两组患者围术期应激激素的变化 (±s)

与 T0比较 ,※P ＜ 0.05,※※P ＜ 0.01;与Ⅰ 组相比##P ＜ 0.01。

指 标 组别 T0 T1 T2 T3 T4皮质醇 (ng/mL) Ⅰ 组 348±38 320±66 420±59※ 441±81※※ 373±75Ⅱ 组 351± 68 327± 72 318± 98 371± 96 378± 77 ACT H(pg/mL) Ⅰ 组 23.7±5.7 22.6± 5.1 54.2± 8.7※※ 60.1± 13.2※※ 18.4± 6.2Ⅱ 组 22.8±4.4 18.1± 6.5 34.2± 3.7 43.6± 15.3※※ 14.5± 4.5 E T(pg/mL) Ⅰ 组 40.1±9.8 34.7± 7.1 54.5± 7.1※※ 49.5± 9.5※ 34.2± 6.3Ⅱ 组 31.3±9.7 34.2± 9.2 37.3± 5.2## 51.2± 14.1※ 31.3± 10.5

表2 两组患者围术期细胞因子的变化 (±s)

表2 两组患者围术期细胞因子的变化 (±s)

与 T0比较 ,※P ＜ 0.05,※※P ＜ 0.01;与Ⅰ 组相比#P ＜ 0.05。

指 标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 IL-6(pg/mL) Ⅰ 组 34.8±6.5 35.3± 6.6 52.6± 13.9※# 54.1± 13.1※※ 41.9± 8.5※Ⅱ 组 33.1±6.1 34.2± 6.7 41.8± 9.8※ 45.1± 9.6 32.5± 6.7#IL-8(pg/mL) Ⅰ 组 36.7±9.3 39.6± 16.1 49.2± 14.7※※ 56.6± 20.2※※ 54.4± 20.1※※Ⅱ 组 35.5±9.4 38.1± 9.9 36.2± 9.3 41.6± 9.3※※ 36.4± 9.5#CRP(μ/mL) Ⅰ 组 10.1±2.8 10.7± 2.8 10.5± 2.1 22.5± 3.5※※ 30.2± 4.3※※Ⅱ 组 10.3± 2.7 10.8± 2.2 10.4± 2.2 17.2± 3.1 32.3± 4.5※※

表3 两组患者围术期生命体征的变化 (±s)

表3 两组患者围术期生命体征的变化 (±s)

与 T0比较 ,※P ＜ 0.05;※※ P ＜ 0.01;与 Ⅰ 组相比#P ＜ 0.05。

指 标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) Ⅰ 组 103.8±16.5 78.3±11.6※# 105.6±5.9 105.1±8.1 -Ⅱ 组 104.1±16.1 80.2±6.7※※ 101.8±9.8 115.1±9.6※ -H R(次 /分 ) Ⅰ 组 76.7± 5.3 69.6±8.1※ 83.2±6.7 86.6±10.2※ -Ⅱ 组 75.5± 7.4 73.1± 6.9 80.2± 6.3※ 94.7± 7.3※※# -PETCO2(mmHg) Ⅰ 组 - 32.17±2.85 37.15± 2.78※※ - -Ⅱ 组 - 31.52±1.88 35.54±2.22※※ - -

3 讨论

开胸手术麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸(肺)、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射,呼吸、循环生理干扰大。合理应用全麻药物可减轻麻醉和手术的应激反应[2]。瑞芬太尼和芬太尼都是阿片类麻醉性镇痛药。瑞芬太尼主要经血浆非特异性酯酶水解代谢,肝肾清除功能弱,但瑞芬太尼具有起效快,代谢快特点。大量使用无药物蓄积作用。两者皆可减少麻醉手术过程中应激刺激,瑞芬太尼镇痛效能强于芬太尼[3]。因此两组诱导都能较好地抑制插管引起的心血管应激反应,对心率有较好的抑制作用,但随着时间的增加,血压、心率会呈现先降后升的态势。停用瑞芬太尼后10min左右,血压、心率开始逐渐升高、增快,患者出现痛感,真正表现出半衰落期短的特点。皮质醇、ACTH、和 ET在应激下其释放量增加,是反映体内应激反应强度敏感的指标[4],而 IL-6、IL-8、CRP细胞因子变化除受应激因子直接刺激外,还受到机体神经内分沁作用,因此其变化相对滞后,但能比较综合地反映机体应激的强度[5]。 IL-6、IL-8和CRP是手术创伤后循环中主要的细胞因子,并且与创伤严重度直接相关。IL-6是由单核 /巨噬细胞释放的促炎性细胞因子,它启动急性期炎性反应,控制细胞代谢活性,是组织损伤的敏感指标[6]。IL-8可以趋化和激活中性粒细胞,促进中性粒细胞溶酶体酶科学研究性和吞噬吞噬作用,同时使中性粒细胞外形改变,呼吸爆发释放超氧化物,介导炎性性反应。本研究通过测定患者体内皮质醇、ACT H、和 ET应激激素水平以及 IL-6、IL-8、CRP细胞因子浓度的变化,对开胸患者手术前后的应激反应强度进行综合评价。综上所述,研究结果表明,瑞芬太尼可明显减轻患者在手术中生命指征的波动和细胞因子的变化,但在术毕0.5h后的应激反应逐渐增强。与芬太尼相比,瑞芬太尼可更为有效地减轻手术创伤过程中的应激反应;同时也显示出其半衰期短的特点。

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