异丙酚或七氟醚诱导对小儿 Q-T间期的影响

咸云淑,徐纳新,董心童

婴儿猝死综合征 (sudden infantdeath syndrome SIDS)与 Q-T间期延长相关[1]。近年来 FDA多次发布警告,提醒临床医生慎重使用具有 Q-T间期延长作用的药物。该类药物中与麻醉有关的主要有七氟醚、氟哌利多和硫喷妥钠。已有报道七氟醚诱导和麻醉可以使妇女及老年人 Q-T间期延长。目前,七氟醚已广泛用于临床麻醉,尤其是小儿麻醉有着独特的优势。本文拟观察七氟醚或异丙酚诱导对小儿 Q-T间期的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2007年4月—2008年 1月在我院行择期手术小儿患者 30例,年龄 2～7岁,ASAⅠ ～Ⅱ级,其中男 14例,女 16例,随机分为两组,每组 15例。S组为七氟醚组,P组为异丙酚组。全组患儿术前心电图检查未见异常。

1.2 方法 术前不用阿托品或东莨菪碱以免影响 Q-T间期的监测,诱导后视情况决定是否给予抗胆碱药。患儿入室后常规监测 HR、BP、SpO2及 12导联心电图检查。S组采用七氟醚面罩诱导,初始吸入浓度为 8%,新鲜氧流量 (FiO2)5L/m in,待小儿睫毛反射消失后,逐渐降低七氟醚吸入浓度至4%,如患儿呼吸明显抑制则加压面罩给氧。静脉给予瑞芬太尼 1ug/kg,2m in后明视下气管插管,保持呼气末七氟醚浓度为 3%维持麻醉。B组诱导静脉给予异丙酚 2.5mg/kg、瑞芬太尼 1ug/kg,诱导后异丙酚 6mg/kg·h维持麻醉。诱导后 1min、5min、10min进行 12导联心电图检查,输出速度 50mm/s。测量 Q-T间期、及两个连续 R波 (R-R)之间的间期 (s),根据 Bazett公式:QTc=QT/R-R计算 HR校正的 Q-TC,同期记录 HR、SBP、DBP。术中麻醉机参数设定:呼吸频率 17～22次 /min,潮气量 10m l/kg,FiO2=1L/min。

1.3 统计学方法 组内采用配对 t检验,组间比较采用方差分析。结果以±s表示,P＜0.05为显著性统计学意义。

2 结果

两组小儿年龄、体重比较。两组间没有显著性差异 (P＞0.05)。诱导后 1minS组 Q-T间期和 Q-TC无明显延长 (P＞0.05),而 5min及 10min时 Q-T间期和 Q-TC均明显延长。P组诱导前后 Q-T间期和 Q-TC无明显变化 (P＜0.05)。两组诱导后 1min时心率及平均动脉压均轻度增加,而后开始下降,10min时两指标下降最明显 (P＜0.05,见表1)。

表1 两组患儿 Q-T间期,Q-TC间期,HR及 MAP变化 (n=15,±s)Tab le 1 Two groups of children,Q-T between Q-TC HR and between MAP changes

表1 两组患儿 Q-T间期,Q-TC间期,HR及 MAP变化 (n=15,±s)Tab le 1 Two groups of children,Q-T between Q-TC HR and between MAP changes

注:*与诱导前比较 P＜0.05,△组间比较 P＜0.05

诱导前 1′ 5′ 10′Q-T S 360±7 377±11* 379±16*△ 389±17*△(ms) P 367±13 361±10 365±21 365±11 Q-TC S 409±22 421±17* 425±13*△ 436±15*△(ms) P 412±15 411±17 412±9 411±10 MAP S 70±12 78±9 67±12 62±11*(mmHg)P 69±9 78±19 66±15 60±13*HR S 108±15 115±14 96±11* 84±10*(bpm) P 105±13 110±13 99±16* 89±11*

3 讨论

影响 Q-T间期的因素有电解质失调、肥胖、老龄等。Q-TC＞440ms即为延长。Q-T间期随年龄增长,而小儿 Q-T间期呈生理性延长趋势。延长的 Q-T间期某些条件下,可以引起尖端扭转性室性心律失常,结局或是自行缓解,或是恶化为室颤。研究表明 Q-T间期延长与婴儿猝死密切相关。本研究中,无论 8%七氟醚诱导或 3%七氟醚术中维持均明显延长小儿的 Q-T间期和 Q-TC,此作用在诱导后 1min即可出现,维持数分钟之久。七氟醚组有5例 Q-TC超过 440ms,但未见室性心律失常。七氟醚延长 Q-T间期的作用是否存在剂量依赖性有待进一步研究[2]。七氟醚诱导的 Q-T间期延长是可逆的。曾有七氟醚诱导后 10min出现室性心律失常的病例,在停止吸入七氟醚后 10min,心律失常消失[3]。有报道异丙酚可在15min内可翻转七氟醚延长 Q-T间期的作用[4]。本研究中异丙酚组诱导后观察到 Q-T间期有缩短趋势,但与诱导前比无显著性差异,证实异丙酚确实可以缩短小儿的 Q-T间期,但异丙酚组诱导后小儿心率也呈下降趋势,所以根据公式推算出的 Q-TC变化也不明显。

七氟醚延长 Q-T间期的具体机制未明,可能与心肌钾通道 (IKr)复极化延迟有关。心肌细胞膜功能障碍使复极时钾外流减少、钠进入过多,导致复极化延迟,钙通道失活延迟,最终形成早期后除极 (EADs),EADs可触发室性心律失常。研究表明,几乎所有能够延长 Q-T间期并导致尖端扭转性室性心动过速的药物,均阻滞外向复极钾流 Ikr,编码 HEKG,此作用可被多种制剂所阻断,包括非心脏病的药物。

目前,七氟醚因其安全系数高,对气道无刺激性,诱导和苏醒迅速而平稳,广泛应用在临床麻醉特别是小儿临床麻醉。因此,七氟醚引起小儿 QT间期延长应引起临床麻醉医生的重视,术前应常规行心电图检查,密切注意是否有 Q-T间期延长趋势。仔细分析 Q-T间期延长的原因,对先天 Q-T间期延长小儿更应提高警惕,慎用七氟醚麻醉,宜采用全凭静脉麻醉为妥。该类患儿术前应给予足量的镇静药预防交感神经过度兴奋,也可考虑给予 β受体阻滞剂。麻醉前应准备防止恶性心律失常的药物和器械,麻醉诱导力求平稳且达到一定深度,术中密切监测心电图变化,提高恶性心律失常发生。

1 Schwartz PJ,Stramba-BadialeM,SegantiniA,et al.Prolongation of the QT interval and the sudden infant death syndrome[J].N Engl J Med,1998,338:1709-1714.

2 Effect of desflurane at less than 1 MAC on QT interval prolongation induced by tracheal intubation.S.H.Kim[J].Br J.Anaesth,2010,104:150-157.

3 Kleinsasser A,Kuenszberg E,Loeckinger A,et al.sevoflurane,but not propofol,significantly prolongs theinterval[J].Anesthesia and Analgesia,2000,90:25-27.

4 Kleinsasser A.Reversing sevoflurane-associated Q-Tc prolongation by changing to propofol[J].Anaesthesia,2001,56:248.