16层螺旋 CT动脉造影在肺动脉栓塞诊断中的应用

张达志

肺栓塞 (pulmonary embolism)是内源性及外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍及临床病理综合征[1]。肺动脉栓塞是严重危害人类健康的疾病之一。本文回顾性分析2007年 1月—2009年 7月经 CTPA诊断的 30例肺动脉栓塞患者,评价螺旋 CT(SPCT)在肺动脉栓塞中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 30例,男 17例 (56.7%),女 13例(43.3%),年龄 19～82岁,平均 55岁。其中胸闷、呼吸困难23例,咯血 12例,咳粉红色泡沫痰11例,患者均有胸痛。

1.2 检查方法 所有病例均使用日本东芝 Aquilion16层螺旋CT进行螺旋扫描。平扫准直器宽度为 6mm,螺距 1.0,扫描范围全肺;增强扫描准直器宽度为 3mm,螺距 1.0,扫描范围由膈顶上方约 2mm扫描至主动脉弓顶;注射速度 2.0～3.0mm/s,经肘静脉注射 80～100 ml含碘对比剂 (欧苏),注射后 18～25s开始第 1期扫描,注射后 60～75 s进行第 2期扫描,并对扫描图像进行 1.25 mm薄层重建,根据需要部分图像用 Vitrea 2后处理。

2 结果

30例累及 150处肺动脉。受累肺动脉位于右肺 70支(46.7%),肺段动脉受累 80支 (63.3%)。栓子形态包括完全充盈缺损 30支,中心充盈缺损 16支,偏心性部分充盈缺损51支,附壁充盈缺损 53支。其中发现 6例主干并其分支联合栓塞,笔者认为分支栓塞为继发血栓形成。SPCT肺动脉栓塞主要表现见图1～5。

图1 直接征象为充盈缺损,完全阻塞型 30支Figure 1 Directly for filling defect signs of 30 completely blocked

图2 中心型 24支Figure 2 Center type 24

图3 偏心型 51支Figu re 3 51 type eccentric

图4 附壁型 33支Figure 4 33 attached wall type

图5 胸膜下梗死灶 8个Figure 5 Subpleural infarcts eight

3 讨论

肺栓塞 (pulmonary embolism)是内源性及外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍及临床病理综合征。多数肺动脉栓塞患者缺乏典型的临床症状及特征,仅靠体格检查难以明确诊断,临床鉴别困难,所以提高肺动脉栓塞的诊断意识和掌握肺栓塞的诊断技术显得非常重要。

目前诊断肺栓塞的方法主要有螺旋 CT肺动脉血管成像(SCTPA)、数字减影血管造影 (DSA)、磁共振 (MRI)、超声心动图 (UCG)、核素肺通气灌注扫描、电子束 CT等。DSA曾为肺动脉栓塞诊断的金标准,因其为有创性检查,现在应用的有所减少,其他几种检查方法在诊断肺动脉栓塞病例中都有一定的局限或不足,CT肺动脉成像作为无创性血管成像技术已逐渐成为一线的检查手段。有研究报道,16层螺旋 CT血管成像及其后处理技术能清晰显示肺动脉完整直观的空间解剖图像和内部结构,包括对血管及其分支走向,对血栓的形态、大小及管腔局部狭窄程度进行精确定位[2]。Baile等[3]在猪的 PE模型上发现对于亚段 PE螺旋 CT与肺动脉造影的诊断价值具有可比性。张镭等[4]应用双螺旋 CT研究直径 2.0 mm以上肺小动脉血栓得出,CTPA对肺小动脉血栓显示要注意扫描层厚、算法及各种后处理的应用。本组数据中,发现 6例主干合并分支联合栓塞,经临床溶栓治疗,2～14d复查显示,分支血栓先于主干消失。笔者认为,肺动脉主干栓塞后,分支肺动脉出现血管痉挛,血流发生血流动力学改变,血流再分布、血流减缓或停滞,往往会加速分支血栓的形成。故认为,肺动脉主干栓塞后分支肺动脉可以继发微小血栓的形成。这对指导临床治疗 PE是一个有力的补充。但由于本组数据量少,主干栓塞后分支血流动力学及分支肺动脉血流压力改变研究资料有限,尚待进一步研究。笔者提出对肺动脉栓塞患者进行三期扫描。平扫可以发现肺动脉栓塞的继发征象,荣冰水等[5]也提到肺动脉栓塞平扫的价值。由于患者个人体质的不同,肺动脉强化峰值的时间各异。现在大多数医院都在使用高压注射器注射造影剂,造影剂进入血流的速度很快,很容易在血管内引起分层,使血管不能同时完全充盈,部分血管显示充盈缺损,与血栓栓子鉴别较难,增加假阳性率。对患者进行三期扫描可以避免这种假阳性的出现。故对肺动脉栓塞患者进行三期扫描是必要的。随着多排螺旋 CT的不断升级换代,其后处理技术也在不断升级。多排螺旋 CT后处理的应用可以提高肺动脉栓塞的阳性率。盛蕾等[6]比较各种后处理技术,认为薄层横断面图像在观察细小肺动脉及栓子方面具有独特作用,10mm及以上层厚 MIP重建图像定位准确,直观明了,为重要补充。任华等[7]认为 1.25 mm重建层厚多层螺旋 CT能同时提高段、亚段、5级和 6级肺动脉的显示率和段、亚段肺动脉栓子的显示率。本文所有病例均 1.25 mm重建处理,肺段、亚段及栓子均得到较好的显示。肺动脉造影目前仍被认为是诊断肺动脉栓塞的 “金标准”。对肺段及以上肺动脉栓塞诊断的敏感性(98%)和特异性 (94%～98%)很高[8]。采用 SCTPA及图像后处理技术对可疑肺动脉栓塞患者作为首选筛选方法已得到临床的普遍认可,能为临床诊断和鉴别诊断提供比 DSA更多的影像信息,随着螺旋 CT的扫描速度和图像分辨率的明显提高、图像后处理工作的日益完善,肺动脉栓塞尤其是肺小动脉栓塞的诊断准确度将显著提高。因此,可以将螺旋 CTPA作为诊断肺动脉血栓栓塞症的首选检查。对肺动脉栓塞患者行三期扫描及各种后处理的综合应用可以进一步提高肺动脉栓塞的诊断。主干栓塞引起分支动脉继发血栓形成的原因尚待进一步研究。

1 黄念秋,吴善.现代老年呼吸病学 [M].北京:人民军医出版社,1998,701.

2 Schoepf UJ,HolzknechtN,Helmberger TK,et al.Subsegmentalpulmonary embolimproved detection with thir collimation multidetector row spiral CT[J].Radiology,2002,222(2):483-490.

3 Baile EM,King GG,M uller NL,et al.Spiral computed tomographyic comparablet angyilgraphy forth eiognosisof pulmonary embolism[J].Am JRespir Crit Care Med,2000,161:1010.

4 张镭,邓鑫,王亚杰,等.双螺旋 CT精细诊断肺血栓栓塞症的临床影像学研究 [J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(7):412-416.

5 荣冰水,陈巨坤.螺旋 CT诊断急性肺动脉栓塞的价值 [J].中国中西医结合影像杂志,2009,7(1):24-26.

6 盛蕾,马得廷.MSCT不同层厚的最大密度投影在肺动脉栓塞诊断中的价值 [J].医学影像学杂志,2009,19(2):219-222.

7 任华,路晓东.多层螺旋 CT不同层厚重建方法在肺栓塞诊断中的价值 [J].实用放射学杂志,2006,22(10):1203-1206.

8 Schoepf UJ,Costello P.CT angiography for stateof the art[J].Radiology,2004,230:329-337.