Alvarado评分结合 B超检查对社区急性阑尾炎的诊断价值

郭奇虹,黎练达,吴智鑫,何明丰,梁伟东

在社区医院中,急性阑尾炎是急诊常见病、多发病,居外科急腹症之首[1]。外科医师对拟诊为 “急性阑尾炎”的患者,倾向行急诊探查性手术。但阴性阑尾切除术常有发生,约占 15%～30%[2]。早期识别、正确诊断和及时处理急性阑尾炎是全科医生急诊诊疗过程中的难题。本研究就社区医院全科医生急诊使用 Alvarado评分[3]结合 B超检查对急性阑尾炎的诊断价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 入选标准[2](1)年龄 ＞5岁,非创伤原因腹痛,在本院行急诊 B超检查和完成诊疗的患者;(2)无弥漫性腹膜炎;(3)右下腹部未触及明显肿块;(4)非精神病发作、痴呆、意识不清者;(5)入院 24 h前未使用止痛药物。

1.2 一般资料 选取我院急诊科 2007年1—11月 147例拟诊为 “急性阑尾炎”的患者为研究对象,其中男 95例,女 52例;年龄 6～45岁,平均 27岁。

1.3 方法 依照 Alvarado评分系统对患者进行评分。急诊阑尾区 B超检查阳性且进行了阑尾切除术,术后病理结果为阳性的患者定性为 “真阳性”,否则为 “假阳性”,归纳到误诊病例中。外科医师会诊后,考虑 “急性阑尾炎”进行保守治疗,亦为 “真阳性”;B超检查为阴性的患者留院观察并进行对症治疗,回顾患者诊治过程,如中途进行手术,术后病理结果为阴性的患者定性为 “真阴性”,如患者留院观察及 3个月随诊过程中未能诊断为 “急性阑尾炎”,亦为 “真阴性”,否则定性为 “假阴性”,归纳到误诊病例中。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 10.0统计软件进行统计处理,采用描述性统计分析(descriptive statistics)绘制受试者工作特征曲线 (receiver operator characteristic curve,ROC曲线)。

2 结果

2.1 根据 B超检查、术后病理及随访资料,147例患者真阴性 93例,其中 Alvarado评分 0～4分者 65例,5～6分者20例,7～8分者 7例,9～10分者 1例;假阴性 3例,其中 Alvarado评分 0～4分者 1例,5～6分者 2例;真阳性 48例,其中 Alvarado评分 0～4分者 8例,5～6分者 13例,7～8分者 24例,9～10分者3例;假阳性 3例,其中 Alvarado评分 5～6分者 2例,7～8分者 1例 (见表 1)。

96例非急性阑尾炎患者经 B超检查后诊断为:胃肠道疾病 23例,妇科疾病15例,泌尿系疾病 7例,多系统疾病(上述两种以上疾病合并存在)19例,未发现异常 32例。

表1 不同诊断患者 Alvarado评分分布 (例)Table 1 Results of the use of the Alvarado scoring system in suspected acute appendicitis patients

2.2 147例患者 Alvarado评分 0～4分 74例,确诊为阑尾炎 9例,急性阑尾炎发生率为 12.1%;5～6分 37例,确诊为阑尾炎 15例,急性阑尾炎发生率为 40.5%;7～8分 32例,确诊为阑尾炎 24例,急性阑尾炎发生率为 75.0%;9～10分 4例,确诊为阑尾炎 3例,急性阑尾炎发生率为 75.0%。Alvarado评分结合B超检查灵敏度为 94.1%,特异性为 96.6%,准确性为 95.9%。

2.3 单独使用 Alvarado评分 ROC曲线下面积为 0.891,Alvarado评分结合 B超检查 ROC曲线下面积为 0.955(见图 1～2)。

图1 单独使用 Alvarado评分 ROC曲线Figure 1 ROC area of using the Alvarado scoring system alone

图2 Alvarado评分结合 B超检查 ROC曲线Figure 2 ROC area of using the Alvarado scoring system incorporating US

3 讨论

早期识别、正确诊断和及时处理急性阑尾炎仍是全科医生急诊诊疗过程中的难题,延误诊疗将导致并发症特别是穿孔率的增加,但过于积极的手术治疗则增加了阑尾阴性切除率。

早在 1986年,Alvarado[3]设计了 Alvarado评分系统,尝试用于评估疑似阑尾炎患者的外科治疗时机,试图降低急性阑尾炎的延迟诊治和阴性阑尾切除术率[3]。有关 Alvarado评分系统的临床研究在近20年来一直是热点。Hong等[4],Jang等[5],Subotic等[6]多国学者研究也证明,急诊使用 Alvarado评分系统可及时、有效提示急性阑尾炎,可推荐作为急诊入院诊疗和手术的参考标准。但进一步的前瞻性研究表明,仅依靠 Alvarado评分系统诊断急性阑尾炎是不够的,建议结合影像学检查辅助诊断[2]。Charles等[2],McKay等[7],Petrosyan等[8]欧美学者将 Alvarado评分结合急诊 B超和 CT进行使用,实现了迅速诊断和早期治疗大多数急性阑尾炎患者的目的,较单独使用 Alvarado评分系统更加优化。

目前,国内对 Alvarado评分系统的研究尚少,该评分能否在国内社区医院急诊室全科医生中推广使用尚需循证医学研究证实。本研究通过急诊使用 Alvarado评分结合 B超检查,对急性阑尾炎的诊断价值进行了探讨,旨在手术与保守观察治疗之间寻找一平衡点,并应用循证医学证实其有效性和实用性。

本研究分析我院 147例拟诊为 “急性阑尾炎”的患者,48例通过术后病理确诊为阑尾炎,Alvarado评分系统结合 B超检查灵敏度为 94.1%,特异性为96.9%,准确率为 95.9%。Alvarado评分ROC曲线下面积为 0.891,Alvarado评分结合 B超检查 ROC曲线下面积为 0.955,表明 Alvarado评分结合 B超检查更优于单独应用 Alvarado评分。

我国社区医院卫生资源相对紧张,如对每个疑似阑尾炎的患者都进行 B超,甚至 CT检查,会增加患者的经济负担,可能会延长患者在社区医院急诊室的停留时间,延误诊治,使更需要急诊检查的患者得不到医疗资源的优先配置。因此,在社区医院急诊临床实践中采用 “积极观察”的策略结合 Alvarado评分对疑似病例 “动态评估”,及时了解病情变化并恰当处理,避免不必要的检查和延误诊治。

权衡利弊,建议社区医院急诊室全科医生对拟诊为 “急性阑尾炎”的患者进行 Alvarado评分:(1)初次评分在 0～4分的患者暂不考虑急性阑尾炎,可予对症处理,门诊随诊;(2)初次评分在 5～6分的患者患有急性阑尾炎的可能性小,不急于急诊探查手术,暂予急诊病房留观、对症支持治疗和完善相关实验室检查,并每隔 15～20 min,多次 “动态评估病情”。如经急诊病房诊治后,再次评估,患者的症状体征基本缓解或消失,可予门诊随诊;如多次评估后患者评分升高,达到了7～8分,即予急诊 B超检查,再行相应诊治和专科会诊;(3)初次评分在 7～8分的患者患有急性阑尾炎的可能性大,建议先行急诊 B超检查,根据 B超检查结果,决定下一步诊治措施;(4)初次评分在 9～10分的患者患有急性阑尾炎的可能性极大,可不行 B超检查,直接请外科医师紧急会诊,积极完善术前相关检查,尽力缩短患者进行治疗性手术前的时间。根据外科会诊意见,及早进行治疗性手术或其他治疗方案。对于无手术条件和能力的社区医院,全科医生也可利用Alvarado评分对拟诊为 “急性阑尾炎”的患者进行快速筛查,并作为转诊上级医院的评估参考项目。

综上所述,Alvarado评分结合 B超检查对我国社区医院急性阑尾炎的诊断有一定的价值。

1 王一镗.急诊外科学 [M].北京:学苑出版社,2000:1145-1149.

2 Charles D Douglas,Neil E Macpherson.Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis,incorporating the alvarado score[J].BMJ,2000,321(7266):919-922.

3 Alvarado A.A practical score for the earlydiagnosis of acute appendicitis[J].Ann Emerg Med,1986,15(5):557-564.

4 Hong JJ,Cohn SM,Ekeh AP,et al.A prospective randomized study of clinical assessment versus computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis[J].Surg Infect,2003,4(3):231-239.

5 Jang SO,Kim BS,Moon DJ.Application of alvarado score in patients with suspected appendicitis[J].Korean J Gastroenterol,2008,52(1):27-31.

6 Subotic AM,Sijacki AD,Dugalic VD,et al.Evaluation of the alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis[J].Acta Chir Iugosl,2008,55(1):55-61.

7 Mc Kay R,Shepherd J.The use of the clinical scoring system by alvarado in the decision to perform computed tomography for acute appendicitis in the ED[J].Am J Emerg Med,2007,25(5):489-493.

8 Petrosyan M,Estrada J,Chan S,et al.CT scan in patients with suspected appendicitis:clinical implications for the acute care surgeon[J].Eur Surg Res,2008,40(2):211-219.