原发性支气管肺癌中医证型分布特点的研究

2010-04-20田国庆马青山王孟昭李龙芸李单青韩少梅

中国全科医学 2010年32期

杨丹,田国庆,王景,孙青,马青山,张力,王孟昭,李龙芸,李单青,韩少梅

原发性支气管肺癌 (肺癌)是最常见的恶性肿瘤之一,严重危害人类健康和生命。根据世界卫生组织 (WHO)2003年公布的资料显示,肺癌的发病率和死亡率均居全球癌症首位。随着手术、化疗、放疗、中医药综合治疗的进展,近年来肺癌 5年生存率不断提高[1],其中,中医药治疗作用体现在:(1)对于肺癌患者术前,可以改善机体状况,增强体力以利于手术;手术多伤及气血,中药治疗可提高术后患者生活质量,增强抵抗力,减少肿瘤复发,防止转移[2];中医药治疗可改善肺癌患者术后临床症状和延长生存期[3];(2)对于放射治疗患者,可减轻放疗引起的相关不适症状、防治肺纤维化、防止心肌损伤,治疗放射性食管炎也有一定效果[3-4];另外中医药对放射治疗有一定的增效作用,并可延长生存期;(3)对于化疗中的患者可以改善其不适症状,提高生活质量,降低不良反应发生率,可以起到减毒增效的作用[5-6];(4)对于晚期肺癌患者,可以稳定瘤体、提高生存率、延长其带瘤生存期[7]。本研究对 152例肺癌患者采用问卷调查及计算机统一辨证的方法,观察原发性支气管肺癌患者的中医证及证型特点以及中医证与临床分期及吸烟的关系,为肺癌中医辨证论治打下基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择北京协和医院 2009年肺癌中心、胸外科、老年病房以及中医科病房收治的肺癌患者共 152例为研究对象,其中男 93例 (61.2%),女 59例 (38.8%),男女比例为1.6∶1。年龄:23～88岁,中位年龄 63岁;50岁以上的患者 132例 (86.8%),其中 51～60岁 44例 (29.0%),61～70岁 57例 (37.5%)。病程:7 d～9年, ＜6个月 70例(46.1%),6～11个月 25例 (16.4%),1～5年 52例(34.2%), ＞5年 5例 (3.3%)。

1.2 诊断标准

1.2.1 肺癌的西医诊断标准参照第 12版《实用内科学》及《内科学》中肺癌的诊断标准。肺癌的临床分期采用美国联合癌症分类委员会 (AJCC)和国际抗癌联盟 (UICC)2002年制订的肺癌 TNM分期标准,对肺癌进行临床分期。

1.2.2 肺癌的中医辨证分型标准参照 “中药新药临床研究指导原则”、“中华人民共和国国家标准—中医临床诊疗术语证候部分”,结合北京协和医院名老中医郭赛珊教授的临床经验而拟定出肺癌辨证分型标准。气虚证、阴虚证、痰热证、痰湿证、气滞证、血瘀证、火旺证、阳虚证、湿热证为 9个单一证的标准。其中具有气虚证、阴虚证、火旺证、阳虚证、湿热证的患者再进行脏腑辨证。肺癌患者可能具有一个或数个单一证,故单一证数大于患者数。将同时存在两个及两个以上单一证的称为相兼证型。

(1)气虚证:必备舌淡、舌淡且胖、舌淡且边有齿痕其中 1项及以下 2项者即可辨证为气虚证:气促、乏力、自汗、脉弱或脉细弱。①肺气虚证:具备气虚证又有以下 2项者:咳嗽无力,气短而喘动则尤甚,语声低微,懒言,畏风。②脾气虚证:具备气虚证又有以下 2项者:舌胖大或舌边有齿痕,面色萎黄,食少或食欲差,腹胀,水肿,便溏。③肾气虚证:具备气虚证又有以下 2项者:腰酸,腰膝无力,足跟痛,眩晕,耳鸣,遗精,遗尿,小便清长。 (2)阴虚证:必备舌红少苔(或无苔或苔黄或少津或有裂纹)及以下 2项者即可辨证为阴虚证:咽干口燥,五心烦热,手足心热,骨蒸潮热,颧红,盗汗,脉细或细数。①肺阴虚证:具备阴虚证又有以下 1项者:干咳,咳嗽少痰,痰粘不易咯出,痰中带血,音哑。②肾阴虚证:具备阴虚证又有以下 3项者:腰酸,腰痛,腰膝无力,足跟疼痛,耳鸣,耳聋,牙龈萎缩,齿摇齿落,尿有余沥,尿失禁,尿浑浊,遗精。③肝阴虚证:具备阴虚证又有以下 2项者:胁肋疼痛,视物模糊,眼睛干涩。④心阴虚证:具备阴虚证又有以下 2项者:心悸,失眠,健忘,多梦。(3)痰湿证:必备舌苔白腻,及以下 1项者即可辨证为痰湿蕴肺证:咳嗽,痰多色白,胸闷,脉滑或濡缓或濡滑。 (4)痰热证:必备舌红苔黄腻,及以下 1项者即可辨证为痰热壅肺证:咳嗽,咳痰黄稠,气喘息粗,甚则鼻翼扇动,喉中痰鸣,咳吐脓血腥臭痰,脉滑数。(5)气滞证:必备胸胁或情志抑郁及以下 1项者即可辨证为肝郁气滞证:善太息,少腹胀满疼痛,咽部异物感,胁下肿块,乳房胀痛,舌苔薄白,脉弦。 (6)血瘀证:具备以下 2项者即可辨证为血瘀证:面有瘀斑,上肢痛,下肢痛,心前区痛,胸痛,背痛,肢体麻木,半身不遂,肌肤甲错,肤色晦暗,月经血块多,舌黯、舌有瘀斑、舌下静脉青紫。(7)火旺证:必备舌红苔黄且不厚、不腻,具备以下 1项者即可辨证为火旺证:口苦,口渴多饮,大便干结。①肺热证:具备火旺证又有以下 1项者:干咳,咳黄痰,气粗而喘,甚则鼻翼扇动,鼻息灼热,胸痛,咽喉肿痛。②心火旺证:具备火旺证又有以下 2项者:烦躁不安,失眠,溺赤;或具备火旺证又见口舌生疮者。③肝火旺证:具备火旺证又有以下 2项者:头痛,眩晕,烦躁易怒,耳鸣,面红目赤。④胃火旺证:具备火旺证又有以下 2项者:牙龈肿痛,牙宣出血,消谷善饥,脘痛如灼,口臭,舌苔黄燥。 (8)阳虚证:必备气虚症及畏寒肢冷即可辨证为阳虚证。①脾阳虚证:具备阳虚证又见便溏,腹部怕凉。②肾阳虚证:具备阳虚证又有以下 3项者:腰酸,腰痛,腰冷,腰膝无力,足跟疼痛,耳鸣,耳聋,牙龈萎缩,齿摇齿落,滑精,小便失禁,尿清长,尿清余沥,五更泄;或具备阳虚证又见阳痿;或具备阳虚证又见夜尿多。③心阳虚:具备阳虚证又有以下 3项者:心悸怔忡,胸闷,憋气,畏冷肢凉,面色晄白,或下肢水肿,唇舌色暗,苔白,脉弱或结代。(9)湿热证:必备舌红苔黄腻,又有以下各证中 1项者即可辨证为湿热证。①脾胃湿热证:脘腹痞胀,呕恶纳呆,便溏。②肝胆湿热证:胁肋胀痛,乳房胀痛,口苦,阴部潮湿、瘙痒。③大肠湿热证:便溏不爽,肛门灼热,里急后重,便下脓血。④膀胱湿热证:小便频数、灼热、涩痛、浑浊、余沥。⑤胞宫湿热证:带下量多、色黄;或阴部瘙痒、糜烂。⑥湿热犯腰证:腰脊酸胀、沉重、疼痛。⑦湿热扰心:心烦、失眠、胸闷气短。

1.3 纳入标准经我院肺癌中心、胸外科临床诊断或 (和)细胞学、病理学确诊为肺癌;年龄≥18岁;体力状况 (PS)评分≤3分;意识清楚,能进行正常的语言交流。

1.4 排除标准非原发性肺癌;有心、肝、肾等严重疾病及其功能严重障碍者;精神病患者;不愿接受调查者。

1.5 方法

1.5.1 调查内容包括一般情况、起病症状、病程、是否手术及放化疗、工作方式、吸烟史、家族史、体质指数 (BMI)、血压、病理组织类型、肿瘤分化程度、临床及病理分期以及中医症状、舌、脉等。

1.5.2 调查方法对参与课题人员进行调查方法的培训,首先复习患者病历,熟悉病史,填写患者基本信息,然后到患者床旁采用问卷式调查,通过望闻问切获取问卷资料。病历资料均由主治医师复核。

1.5.3 运用计算机进行中医辨证请计算机及统计学专家运用编程的方式,将辨证标准输入计算机,制成计算机自动辨证程序。将每例患者的中医症状及舌脉等资料输入计算机,建立数据库。应用该数据库及计算机自动辨证程序统一进行中医辨证。

1.5.4 统计学方法采用 Excel软件建立资料数据库,应用SPSS13.0软件包进行统计学处理,同组内多个构成比比较采用组内比较的 χ2检验;组间的构成比比较采用行 ×列表 χ2检验;采用 Spearman等级相关进行中医证与临床分期的相关性分析,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床分期 152例患者临床分期为Ⅰ期 26例 (17.1%),Ⅱ期 10例 (6.6%), ⅢI期 51例 (33.5%),Ⅳ期 65例(42.8%)。

2.2 中医单一证的分布 152例患者 9个单一证出现 334例次,血瘀证、阴虚证、气滞证、湿热证、气虚证、痰热证、痰湿证、阳虚证和火旺证出现例次的构成比比较,差异有统计学意义 (χ2=199.37,P＜0.01,见表 1)。

表1 原发性肺癌患者中医单一证的分布Table 1 Distribution of the 9 basic syndromes of the patients with lung cancer

2.3 脏腑辨证在 9个单一证中,将气虚证、阴虚证、阳虚证、火旺证、湿热证进行脏腑辨证。在 31例次气虚证中脾气虚 15例次 (48.4%)、肾气虚 10例次 (32.2%)、肺气虚 3例次 (9.7%),3例次 (9.7%)不能归入脏腑。在47例次阴虚证中肺阴虚 35例次 (38.9%)、心阴虚 23例次 (25.6%)、肾阴虚 19例次 (21.1%)、肝阴虚 13例次 (14.4%)。在 13例次阳虚证中心阳虚 13例次 (56.5%)、肾阳虚 10例次(43.5%)、脾阳虚 0例次。在 9例次火旺证中肺热证 6例次(40.0%)、胃火旺 5例次 (33.3%)、心火旺 2例次(13.3%)、肝火旺 2例次 (13.3%)。在 34例次湿热证中湿热扰心证 27例次 (35.1%)、脾胃湿热证 15例次 (19.5%)、肝胆湿热证 15例次 (19.5%)、湿热犯腰证 9例次(11.7%)、膀胱湿热证 7例次 (9.1%)、大肠湿热证 3例次(3.9%)、胞宫湿热证 1例次 (1.3%)。

2.4 单一证中脏病的分布肺:肺阴虚 35例次、痰热 27例次、痰湿 24例次、肺热证 6例次、肺气虚 3例次,共 95例次(占 32.1%)。肝:气滞证 37例次、肝胆湿热证 15例次、肝阴虚 13例次、肝火旺 2例次,共 67例次 (占 22.6%)。心:湿热扰心证 27例次、心阴虚 23例次、心阳虚 13例次、心火旺 2例次,共 65例次 (占 22.0%)。肾:肾阴虚 19例次、肾气虚 10例次、肾阳虚 10例次,共 39例次 (占 13.2%)。脾:脾气虚 15例次、脾胃湿热证 15例次,共 30例次 (占10.1%)。

2.5 证型出现率在 152例肺癌患者中 (1)单一证型:共48例,出现率为 31.6%,其中血瘀证 28例 (占 58.3%);气虚证 7例 (占 14.6%),其中脾气虚证 2例、肺气虚证 1例、肾气虚证 1例、脾气虚证 +肾气虚证 1例,不能归入脏腑证 2例;阴虚证 5例 (占 10.4%),其中肺阴虚证 +肾阴虚证 2例、心阴虚证 1例、肾阴虚证 1例、不能归入脏腑证 1例;痰湿证 4例 (占 8.3%);气滞证 1例 (占 2.1%);火旺证 1例(占 2.1%),为肺火旺证;湿热证 1例 (占 2.1%),为肝胆湿热证 +湿热扰心证;阳虚证 1例 (占 2.1%),为心阳虚证+肾阳虚证;痰热证 0例。

(2)两证相兼型:共 51例,出现率为 33.6%,其中气滞血瘀 11例 (21.5%),痰瘀互结 10例 (19.6%),气虚血瘀型 8例 (15.6%),阴虚血瘀型 5例 (9.8%),湿热血瘀证 5例 (9.8%),痰热夹湿热型 5例 (9.8%),气阴两虚型 3例(5.9%),阴虚湿热型 1例 (2.0%),气滞痰阻型 1例(2.0%),痰热血瘀型 1例 (2.0%),血瘀火旺型 1例(2.0%)。

(3)三证相兼型:共 30例,出现率为 19.7%,其中阴虚血瘀火旺型 4例 (13.3%)、痰热血瘀兼夹湿热型 4例(13.3%)、阴虚气滞血瘀型 3例 (10.0%)、阴阳两虚血瘀型3例 (10.0%)、阳虚气滞血瘀型 3例 (10.0%)、气滞痰瘀互阻型 2例 (6.7%)、气虚痰瘀互阻型 2例 (6.7%)、气虚气滞血瘀型 2例 (6.7%)、气阴两虚痰热型 1例 (3.3%)、气阴两虚血瘀型 1例 (3.3%)、气阴两虚火旺型 1例 (3.3%)、气虚气滞痰阻型 1例 (3.3%)、阴虚痰热兼夹湿热型 1例(3.3%)、阴虚血瘀湿热型 1例 (3.3%)、阳虚痰瘀互阻型 1例(3.3%)。

(4)四证相兼型:共 9例出现率为 5.9%,其中阴虚血瘀痰热兼湿热型 3例、气虚气滞血瘀痰阻型 1例型、气阴两虚痰热兼夹湿热型 1例、阴虚气滞痰热兼湿热型 1例、阴虚气滞血瘀兼湿热型 1例、阴虚火旺气滞血瘀型 1例、气滞痰瘀互阻阳虚型 1例。

(5)五证相兼型:共 8例出现率为 5.3%,其中痰热夹湿热、阴虚气滞血瘀型 4例,气阴两虚血瘀、痰热夹湿热型 2例,阴虚火旺、气滞血瘀阳虚型 1例,阴阳两虚、气滞痰热夹湿热型 1例。

(6)六证相兼型:共 3例出现率为 2.0%,其中气阴两虚、气滞血瘀、痰热夹湿热型 1例,阴阳两虚、气滞血瘀、痰热夹湿热型 1例,阴阳两虚、痰湿血瘀、痰热夹湿热型1例。

(7)无证可辨型:共 3例,出现率为 2.0%。2.6 临床分期与中医证之间的关系原发性肺癌患者临床分期分别与中医 9个单一证间呈正相关关系 (P＜0.01,见表2)。

表2 原发性支气管肺癌临床分期与中医证之间的关系 [例次 (%)]Table 2 The correlation between clinical staging and the 9 basic syndromes

血瘀证在临床各期的出现率:Ⅰ期血瘀证 16例次,出现率为 61.5%;Ⅱ期血瘀证 6例次,出现率为 60.0%;Ⅲ期血瘀证 38例次,出现率为 74.5%;Ⅳ期血瘀证 52例次,出现率为80.0%。

2.7 吸烟与中医证之间的关系原发性肺癌吸烟与不吸烟患者中医证的分布比较,差异有统计学意义 (χ2=18.79,P＜0.05,见表 3)。

表3 原发性支气管肺癌患者吸烟与中医证之间的关系 (例次)Table 3 The correlation between smoking and the 9 basic syndromes

3 讨论

肺癌属于中医学的 “咳嗽 ”、 “咯血 ”、 “胸痛 ”、 “肺积 ”、“肺岩”等范畴。目前肺癌是中西医共同的疾病名称[10]。肺癌早期可无症状或症状较轻,病情逐渐发展,则以咳嗽、咯血、胸痛、气促、发热为主要证候特征,晚期可出现消瘦、虚损证候。目前肺癌的中医辨证分型及辨证标准尚不统一,严重影响了临床研究结果的一致性。肺癌的辨证分型与肺癌的临床分期关系尚不明确,很多研究局限于肺癌的中晚期患者,尚缺乏样本量较大、涵盖临床各期肺癌的中医证型研究。

既往多数研究将肺癌证型分为几种两证相兼的复合证型,苗文红[11]观察的89例肺癌患者以气虚痰湿型最多,而陈锐深等[12]观察的 132例肺癌患者中气阴两虚型最多,研究结果极不统一,导致这种情况的主要原因是许多研究规定的四种或五种常见证型,往往不能涵盖肺癌患者常见的临床证型而导致许多研究难免缺乏完整性。本研究中将肺癌辨证分为 9种临床常见的单一证即气虚证、阴虚证、痰热证、痰湿证、气滞证、血瘀证、火旺证、阳虚证、湿热证,根据患者的证候表现可进行单一证的组合,便于临床应用。本研究 152例患者中,上述 9个证中均有患者,证实了肺癌患者中医证候的复杂性。在 152例肺癌患者中,有 31.6%的患者为单一证型,33.6%的患者为两证相兼型,另有约 1/3的患者为三证及以上相兼型。在单一证证型的肺癌患者中,以血瘀证、痰湿证、气虚证、阴虚证为主;在相兼证型的患者中,以血瘀证、痰湿证、气虚证、阴虚证及气滞证出现的频率较高,提示在本研究中,血瘀、痰湿、气滞、气虚、阴虚为肺癌的基本病理因素,这一点与大多数学者对肺癌病因病机的认识一致。基本病理因素既可单一致病,又可夹杂致病。在单一证证型中,一半以上的患者为血瘀证,在相兼证型中,血瘀证出现的频率为最高,可见血瘀在肺癌的病机中最为重要。

本研究显示,血瘀证在原发性支气管肺癌患者中最为多见,提示在该病的发生发展过程中占有重要地位。肺脏癌瘤为患,最易阻滞气血,导致瘀血内生。而肺朝百脉,全身的血液通过经脉而聚会于肺,通过肺的呼吸进行气体交换,输布全身。气、血、阴、阳之不足以及痰浊均可引起瘀血。由于肺气不宣,气机停滞而致血行受阻,气为血之帅,气行则血行,气虚而血运迟缓,肺癌患者正气素虚,致瘀血停留;痰 “流乎经络,郁于脏腑”,气血营运不畅,血行瘀滞而致瘀;阴血不足,则血液流动无力而滞留于血脉之中形成瘀血;阳虚则寒凝,血脉凝滞不通,瘀血内阻;久病患者,每况愈下,情绪低落,肝气不疏,而致气滞血瘀;兼久病多瘀;或术后瘀血停留;或放化疗引起热毒伤血,血液停滞。另外,本研究显示,Ⅰ期和Ⅱ期有血瘀证患者出现率分别为 61.5%和 60.0%;Ⅲ期出现率为 74.5%,Ⅳ期出现率为 80.0%,提示随着肺癌的进展及临床分期的偏晚,血瘀证出现率有逐渐升高的趋势,提示血瘀可能与肺癌转移相关。血瘀证在促进肺癌进展、促进增殖和转移的发病机制将逐渐被揭示,已有研究在血液高凝状态、血小板异常活化等方面进行了初步的探讨[13-16],有待于进一步深入的研究证实。

单一证中脏病的分布。肺癌为病,病位在肺,与肝、心、脾、肾密切相关。本研究显示五脏中以肺脏受累最为多见,并以肺阴虚、痰热、痰湿证为主,同时血瘀证不分脏腑辨证但与肺癌关系密切,提示肺阴亏损,痰瘀互结是肺癌的发病基础。肺为娇脏,喜润恶燥,易感受燥热之邪,耗伤肺阴,津液受灼,炼液成痰,蕴久化热;子盗母气,致脾失健运,水湿不化,生痰生湿,痰浊阻肺;肺失朝百脉,使血行受阻,血停为瘀;痰瘀互结,日久而成肺癌。故本病为因虚致实,本虚标实,阴虚、痰凝、血瘀为病理基础。在肺癌辨证论治的基础上应重视养阴生津、化痰散结、化瘀的治法。

本研究发现肺癌涉及的脏病,肝仅次于肺,而肝的辨证中气滞证最多见,提示气滞证与肺癌关系密切。《素问·举痛论》曰:“百病生于气也,……思则气结。”肝肺气机之升降,统率人体气机活动。肝主疏泄,喜条达,气机不达,肝郁气滞,血行不畅则瘀血内阻;气机升降失常,津液输布障碍则停聚为痰为饮,痰凝瘀血互结,化生肺癌。肝气郁结在肺癌的发病及病情进展中起着重要的作用,故在肺癌的防治中应重视情绪的疏导及疏肝理气法的运用。

本研究显示,吸烟与肺癌中医证之间有一定关系。吸烟者痰热证及湿热证次多于非吸烟者,提示吸烟可能与痰热证、湿热证有关。《疡科心得集》认为 “癌瘤者,非阴阳正气所结肿,乃五脏瘀血,浊气痰滞而成。”痰湿在肺癌的形成过程中,既是病理产物,又是致病因素,可以加剧病情进展。顾松园认为 “烟为辛热之魁”,长期吸烟,助痰湿之邪而生痰热、湿热。吸烟的肺癌患者中以痰热证、湿热证多见。长期吸烟,致使肺气瘀滞不宣,宣降失司,津聚为痰,痰湿凝集,久蕴为痰热、湿热,着于肺脏而成癌瘤。

1 王永炎.中医内科学 [M].上海:上海科学技术出版社,1997:91.

2 林洪生,樊慧婷.非小细胞肺癌的中西医结合治疗 -现状与问题[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(6):507-513.

3 邱志楠,潘俊辉,毛小玲,等.莪桃汤治疗肺癌术后118例临床疗效观察 [J].新中医,1998,30(11):14.

4 张霆 .解毒疏络法对 55例肺癌患者放疗后生活质量的影响 [J].中国中西医结合杂志,2008,28(2):154-157.

5 黄燕莉,胡艳,张卫红,等 .参脉注射液联合吉西他滨提高老年非小细胞肺癌患者生活质量的研究 [J].上海中医药杂志,2009,43(9):24-26.

6 张亮,王亚非,印滇.旋复代赭汤加味联合化疗治疗 45例晚期肺癌的临床观察 [J].南京医科大学学报 (自然科学版),2009,29(9).

7 薛暖珠,林丽珠.中医肿瘤疗效评价标准在晚期非小细胞肺癌的应用 [J].广州中医药大学学报,2009,26(2):108-112.

8 陈灏珠 .实用内科学 [M].12版 .北京:人民卫生出版社,2007:1697-1709.

9 陆再英,钟南山 .内科学 [M].7版 .北京:人民卫生出版社,2008:123-134.

10 中华人民共和国国家标准——中医诊疗术语证候部分 [M].北京:中国标准出版社,1997:9.

11 苗文红 .中医辩证治疗肺癌 89例报告 [J].陕西肿瘤医学,2001,9(1):59.

12 陈锐深,曹洋.辨证论治肺癌 132例分析 [J].中医药学刊,2005,23(4):593-594.