医院医保从业人员从业现状分析

■ 萧海娟 连晓敏 韩全意

中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），把基本医疗保障作为医药卫生体制改革“四大体系”的首要支柱；国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（以下简称《实施方案》），也把扩大医保覆盖面与提高保障水平，列为三年内“五项改革”的首要任务和目标。实现“人人享有基本医疗保障”的战略目标为期不远，到2009年11月底，全民医保制度框架业已完成。全国参加城镇基本医疗保险的人数为3.6亿人，参加新型农村合作医疗的人数为8.3亿人。基本医疗保障制度是社会保障体系的组成部分，也是卫生事业的重要内容。党中央、国务院提出全民医保的战略构想是对构建社会主义和谐社会有力的保证，为公立医院的可持续发展指明了方向。

面对如此重大的社会变改，医院作为医保政策的执行者，在医保政策宣传、医保费用结算与支付、项目审核及数据上传、质量控制等方面的压力越来越大。随着全民医保覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高，对医保管理水平和专业技能也提出了更高的要求。医保从业人员的综合素质能否适应新形势的变化，职称评定和定岗定编，医院医保管理评价体系和人才培训体系的建立是目前医院医保从业人员队伍建设最为突出的问题。

医院从事医保管理人员，有的是从临床抽调的，有的是从财务、收费等不同岗位抽调的，医保政策水平、专业知识技能参差不齐，特别是医保管理已成为医院管理的一项重要内容，是医院组织架构中的一个职能科室，而从业人员没有业务职称，在评职晋级方面受到极大挫折，严重影响了从业人员的工作积极性，制约了医院医保管理良性发展，成为医院医保从业人员反映最为强烈的问题。针对这一现状，中国医院协会医保管理分会在全国选择部分医院开展了《医院医保从业人员现状调查分析》，着重调查目前全国医院医保从业人员到底是什么样的现状，对年龄结构、知识结构、从业前的工作背景，对专业技术职称的需求、培训体系和评价体系建设等方面进行调查研究，对建立科学合理的人才培养和专业技术职称评聘机制、医院医保管理评价体系为政府有关部门提供参考数据。

1 资料来源与方法

1.1 资料

本研究根据地理位置及参保人群的覆盖面等情况，从全国抽取16个省作为调查地区，从中筛选规模较大的三甲医院医疗保险办公室为调查对象，全部为现场典型调查。发放问卷101份，回收有效调查表101份，回收率100％，无效调查表1份，占总数的1％，收到意见和建议50余份，占比60.24％。

1.2 方法

通过设计调查问卷与访谈提纲，采取个人深入访谈的方法，对有疑问的问卷进行核实，以保证数据的完整、真实和标准。通过EPIDA3.1数据录入，SPSS2.0整理分析。

2 结果

2.1 医院医保从业人员构成

2.1.1 医疗保险办公室主任职称、学历、性别、年龄构成。医疗保险办公室主任职称构成：副高38人占45.78％，中级职称31人占比37.35％；其他人员14人占比16.87％；医疗保险办公室主任学历构成：大专占比18.07％；大学本科占比60.24％，硕士研究生及以上占比21.69％。医疗保险办公室主任性别构成：男性36.14％，女性63.86％；医疗保险办公室主任年龄构成，年龄最大58岁，最小36岁，平均年龄48.82岁。

2.1.2 医院医疗保险从业人员年龄构成。在设有医疗保险办公室的101家三甲医院中，医疗保险办公室平均配有人员5.20人。从表1中可以看出，年龄构成比：20～30岁占21.02％；31～40岁占29.58％，41岁以上占49.41％；其中最大年龄68岁，为返聘人员。可以看出医院医疗保险从业人员年龄老化的现象比较严重。

2.2 医院医保从业人员学历构成

本研究调查显示，研究生以上学历仅占1.67％；大学本科学历占8.84％；大专学历占40.95％；中专以下学历占47.54％；学历水平呈地区式分布，发达地区及医疗保险覆盖人群较大地区的医院医保从业人员学历水平偏高（表1）。

2.3 医院医保工作人员的从业背景

从表2中可以看出医院医疗保险从业人员的从业背景非常复杂。部分人员以前从事财务、收费等工作，不具备医学知识，未接触过临床工作，对政策解读能力差。部分人员以前从事护理工作，能够理解掌握政策的精神，但缺乏正规的培训，距离医保需要的一专多能人才距离还较远。医生从事医疗保险工作所占的比例较小，只占16.74％；医疗保险从业人员的从业背景存在地区性差异河南、河北省从事医疗保险工作的医生比较多；贵州、江苏省从事医疗保险工作的财务人员比较多。

表1 被调查医院医疗保险从业人员学历构成（％）

表2 被调查医院医疗保险从业人员专业背景（％）

表3 被调查医院医疗保险从业人员接受培训现状（次）

2.4 医院医保从业人员的培训经历

目前针对医疗保险从业人员的培训较少，被调查者平均每年接受培训次数仅为2.9次，尚未建立继续教育机制。从表3中可以看出，医疗保险工作人员大部分宣传培训是由医保中心进行组织，多数省市无医保专业性论坛、学会等，其中北京市组织的学术活动较多，如协和医院、北京大学第三医院多次组织医保论坛。医保从业人员专业知识继续教育的工学矛盾非常突出。因没有相应的专业及考核机制，从而得不到普遍的重视。并且没有强制性的规范模式和要求，学习完全依赖自觉。机制上的空白，使学与不学一个样成为必然。医保从业人员的继续教育的精神就是在于提高其专业知识和能力水平，帮助他们开拓新的专业发展方向。继续教育是一种知识更新的自主学习，现医保从业人员为适应工作岗位要求充电式的自主学习，由于没有完善的继续教育管理制度，很可能使继续教育在一部分人当中流于形式，影响医保工作人员专业知识和专业水平的提高。

3 讨论和建议

3.1 建立规范的医院医保专业队伍

加快增设医保管理专业职称，将其纳入医院正式职称系列中，以利于稳定队伍，提升专业化水平。医疗保险工作是一项长期复杂的系统性工作，医保管理工作在医院是一个重要的职能管理部门和枢纽，它涉及到医院的医疗、物价、收费、财务、信息等部门，任务繁重，工作量大，多数人员面临无相应的专业技术职称晋升，造成医院很难留住医保人才的严重现实问题。建议有关部门可先考虑医保管理岗位技能评定，制定标准、编写培训大纲、统一考试、持证上岗。另外，还应建立医疗保险专业人员的资格认证、定期培训考核和上岗制度，以强化医保管理的专业性、权威性以及内控能力和外服能力。

3.2 建立医院 医保从业人员人力资本补偿机制

政府要加强对医保工作的支持力度，增加投入，医院医疗保险从业人员是连接医保中心及医院的纽带和桥梁。其待遇、职称、经济收入依靠医院，但工作重点是为地方参保人员服务，他们负责宣传医保政策、负责医疗保险基金的控制，医保费用审核等重要工作，但在医院所处的地位相对不太公平。这就需要建立医疗保险从业人员的人力资本补偿机制。落实公益性，调动积极性是稳定医疗保险从业人员积极性的基础，医疗保险人力资本补偿路径通过医保办和医保经办机构对医院年终考核优秀者给予奖励，奖金多少由各地经办机构视情况确定。补偿机制的确立：一方面可以调动医疗保险从业人员的积极性，另一方面，可以提高医疗保险从业人员的荣誉感。

3.3 将医院医保管理纳入医疗机构评审体系

医疗机构评价的含义是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构对质量管理体系标准的符合程度。国际上通用的标准为JCI，卫生部和国家中医医药管理局开展“医院管理年活动”六大工作目标分别是提高医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程、改善就诊环境、提高服务意识、改善服务态度；加强财务管理，依法规范经济活动；严格医药费用管理，杜绝不合理收费；大力弘扬白求恩精神，加强职业道德建设。其中附有20多条具体标准，却没有涉及到医院的医疗保险管理工作，建议卫生行政主管部门把医院的医保管理工作纳入医疗机构评审评价体系。

3.4 建立健全机构设置，明确医院医保办职责和功能任务

没有设立医保办的医院，应尽快建立医疗保险办公室，定岗定编，明确医保办的功能任务。医疗保险办公室在医院应该是独立职能科室，对一些问题的处理要有自主权，使医保管理在医院管理方面都能做到有章可循、有制度可依，避免管理上的主观性和盲目性，使全院医保工作走向制度化、规范化的轨道。在全民医保大环境下为医院的可持续发展，打下坚实的基础。

3.5 加强医院医疗保险人才的培养

医保人才培养首先应深刻认识投资与效益的关系，不难理解，医保人才的知识转化可给医院带来显著的经济收益与社会效益，但值得注意的是这些效益的产生具有间接性与长期性。正是由于效益间接性与长期性的原因，一些医院往往对医保人才培养存在短期效益的思想与行为，采取医保人才的“拿来主义”（主要靠引进人才）、“实用主义”（缺什么人才引进或培养什么人才，什么时候缺，什么时候引进或培养）的人才培养，缺乏规划性、目标性与延续性。这必然影响了医院医疗保险人才培养工作的正常开展与医院远期目标的实现。所以医院医疗保险人才培养应有规划性、目标性与延续性，建立完善的人才培养管理制度，并长期开展工作，这样才能培养出医院所需要的人才，才能真正体现出医疗保险人才培养的效益性。新时期医院医疗保险人才培养工作应做到：充分认识医疗保险人才在医院中的作用与地位，充分认识医疗保险人才培养工作的重要性，把医疗保险人才的培养纳入医院人才培养的规划之中，选择有医学专业基础，有管理素质的人员，进行系统学习，进行有计划的目标培养，使之成为一专多能的综合型、复合型专业人才。

3.6 加强继续教育及专业技术培训

医疗保险制度在我国尚处于起步阶段，是一门新兴学科。传统的教育观念是一次性学校教育，在这种观念的长期影响下，许多医疗保险从业人员对医疗保险专业知识继续教育的深远意义认识不足，以能胜任目前的工作为最终。医院领导对人员外出参加继续教育活动会影响正常的工作，又增加经费支出，所以不支持参加这种继续教育活动。继续教育是一种知识更新的自主学习，其宗旨就是在于提高医保工作人员专业知识和能力水平，帮助他们开拓新的专业发展方向。现在，医保工作人员为适应工作岗位要求充电式的自主学习，由于没有完善的继续教育管理制度，很可能使继续教育在一部分人当中流于形式，影响医保工作人员专业知识和专业水平的提高。

目前，医保工作人员专业知识继续教育缺乏相应的竞争激励机制。建议医院领导和有关部门，结合医院实际情况，完善继教管理制度及激励机制，同时建立起考核评估体系，尽快完成组织管理机构建设和规章制度建设。一是要制定工作计划，认真组织实施，使医保工作人员专业知识继续教育工作运行到位，做到考核客观、评价合理、学用结合，建立一个管理规范化、制度化、科学化的医保工作人员专业知识继续教育机制；二是继续教育及培训要灵活多样，除举办学习班、培训班外，还可以开展专题讲座、学术报告、经验交流、优秀论文评选等多种形式，方便在职医保工作人员学习，使医疗保险从业人员在原有基础上，更加拓展，提高所需要的知识技能；三是继教内容要新颖实用，具有先进性，医疗保险从业人员专业知识继续教育的目的在于更新知识，提高工作水平和工作能力。这种教育对象、任务、目的决定了医疗保险从业人员专业知识继续教育内容具有灵活、开放和实用的特点；四是在继教的选题上要坚持当前急需和长远建设相结合，注重先进性、实用性等特点，使医疗保险从业人员专业知识继续教育的内容不断适应医疗服务工作发展的要求，适应广大医疗保险从业人员工作岗位和职业发展的要求，使他们及时了解最新医疗保险的理论知识和发展趋势，并尽量广博地吸收相关学科知识。

毛泽东同志曾经说过：“政策和策略确定之后，干部就是决定因素。”要执行好、落实好国家医保政策关键是各级各类医保管理从业人员。无论是医保经办机构人员，还是医院医保管理人员，它们的政策水平、综合能力、专业技能的高与低、强于弱，直接影响着医保大环境下的工作效能。各级主管部门和医院领导应充分重视医保从业人员的关键岗位和工作重要性。从职称评定、岗位技能、人才培养、队伍建设、评审评价等方面加大支持力度，打造一支忠诚事业、恪守职责、甘于奉献的医保管理队伍。

韩全意：中国医院协会医保分会秘书长。

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