局部注射甲氨喋呤配合中药治疗植入性胎盘

山东大学附属省立医院（250021） 李克勤 蔡平平

在过去的50年，胎盘植入的发生率增加了10倍，大约每1000次分娩中有1例发生[1]。美国妇产科学会2002年报道为1/ 2～1/500[2]。近年来，由于流产率及剖宫产率的上升，发病率逐渐升高。为保留生育功能，改善患者的生存质量，临床尝试在严密监控下运用各种保守治疗方法进行处理，2002年开始，笔者所在医院尝试在超声引导下向植入的胎盘组织内注射甲氨喋呤（MTX），并配以中药治疗，临床疗效显著，报告如下：

1 病例介绍

病例1，患者28岁，因“停经32周，胎动消失5天，B超示胎死宫内2天”，于2010年4月19日入院。药流2次。4月18日B超：中期妊娠，妊娠约24周，死胎，臀位，胎盘后壁，胎盘成熟度Ⅰ级。入院后行引产术，于2010年4月21日18：00娩出死婴，30min后胎盘未娩出，静脉滴注缩宫素20IU，胎盘仍未娩出。患者产后第二天出现阴道流血，量不多，行B超检查示：子宫11.1cm×13.8cm×7.6cm，肌层回声不均质，子宫内膜厚1.0cm，子宫后壁探及胎盘回声，约8.4cm×9.8cm×5.4cm，后壁肌层菲薄，胎盘距浆膜层约0.9cm。CDFI：胎盘与后壁肌层之间探及丰富血流信号。血β-HCG为2849mlIU/L。4月23日，在B超引导下，于耻骨联合上以23GPTC针经腹壁刺入子宫内胎盘组织中，分3～4点均匀注入MTX溶液20ml（75mg），注射后每日服用逐盘汤（当归、益母草、桃仁、红花、三棱、莪术、生蒲黄、五灵脂、青蒿、鳖甲等）治疗，同时予抗生素治疗。用药6d后复查B超：子宫9.2cm×8.7cm×7.0cm，子宫肌层增厚，残留面积为4.2cm×2.8cm，边界模糊。CDFI：未探及明显血流信号。宫腔内少量液性暗区，内径约0.9cm。血β-HCG下降为8.61mlIU/L，患者仍有阴道少量流血，出院后门诊继续服用中药。用药20d后患者阴道流血增多，伴阵发性腹痛，并随流血排出暗紫色质韧组织物，约6cm×5cm×5cm，经病理检查，该组织为胎盘组织、绒毛组织。23d后阴道流血停止，复查B超示子宫肌层回声均质，内膜厚0.5cm，痊愈。

病例2，患者36岁，孕4产1，8年前足月分娩，胎盘无异常。人流2次。为植入性胎盘局部MTX注射配合中药治疗痊愈后1个月，意外妊娠40d。门诊行药物流产，未见妊娠囊排出，阴道少量流血，B超：早期绒毛植入。于2010年4月入院，次日B超引导下，行胎盘局部注射MTX75mg后服用逐盘汤治疗，10d后排出组织物，痊愈。

2 讨论

植入性胎盘的好发因素为子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、生育过多、子宫发育不良。

MTX是一种叶酸颉颃剂，对滋养细胞高度敏感。其作用机理：通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质和胎盘滋养细胞分裂，抑制细胞繁殖，引起滋养细胞变性、坏死及脱落。

MTX治疗后，滞留胎盘的排出时间差异很大，国外报道最长可达6个月[3]。并且全身应用MTX的副作用比较大。采用胎盘局部注射，可在局部形成较高的药物浓度，药效得以充分发挥，因此见效快，提高了有效率的同时，减少了出血和感染的机会，且用药少，全身毒副反应小。

逐盘汤是李克勤教授经验方，具有化瘀软坚、滋阴清热的作用。实验研究表明，逐盘汤能够促进离体子宫平滑肌收缩[4]，有助于植入的胎盘组织从子宫壁剥脱排出，促进子宫复旧。临床观察[5]表明，化瘀软坚、滋阴清热中药配合局部MTX治疗植入性胎盘，能够缩短HCG降至正常的时间，减少MTX注射次数，降低清宫率，促进植入的胎盘组织排出，有利于子宫复旧。