5例主动脉夹层患者的内科急救护理

北京市怀柔区中医医院（101400） 侯海燕

主动脉夹层又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤[1]。目前临床常用Stanford分类方法，病变累及升主动脉为A型，病变未累及升主动脉为B型。Stanford A型患者约2/3在急性期（2周内）死于夹层破裂或心脏压塞、心律失常等心脏并发症。Stanford B型患者约75%可以度过急性期，但5年生存率仅为10%～15%，多死于胸主动脉夹层动脉瘤破裂[2]。北京市怀柔区中医医院于2009年1月～2010年3月共收治了5例主动脉夹层患者，通过积极抢救和精心护理，其中4例脱离生命危险，1例死于急性心包压塞。

1 临床资料

本组患者5例，男4例，女1例，年龄65～75岁，平均年龄68岁。5例患者均有高血压病史，血压未控制到理想水平，突发胸部疼痛，放射至肩背部，反复心电图检查无动态改变，经增强CT检查确诊为主动脉夹层，其中1例为Stanford A型，入院72小时后死亡，考虑为心脏压塞所致。其余4例经内科镇静、镇痛、降压、控制心率等保守治疗后，病情好转出院。

2 急救治疗及护理

2.1 一般护理 患者收住重症监护病房后，立即予吸氧、心电监护。绝对卧床休息，严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异常及时报告医生，记录24h出入量，给予低盐低脂、清淡易消化富含维生素的半流质饮食或软食，指导患者多食用新鲜水果、蔬菜和粗纤维食物，尽量避免食用豆制品和牛奶，防止便秘和腹胀。给予通便药以保持大便通畅，必要时可予灌肠通便，忌用力排便，以免加重病情。

2.2 心理护理 主动脉夹层患者剧烈的疼痛使其容易产生恐惧和焦虑心理，如烦躁不安、精神紧张等不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相应的心理护理对策。给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。

2.3 疼痛的护理 主动脉夹层典型的临床表现为疼痛。若表现胸骨后疼痛，多为升主动脉开始撕裂；若剧烈腹痛、腰痛，则多为胸主动脉及腹主动脉撕裂；若喉部发紧，则提示颈总动脉夹层动脉瘤的形成。因此，应仔细观察患者胸痛的演变情况，及时发现病情变化，为临床治疗提供帮助。一般强效镇痛剂可使用吗啡5mg～10mg皮下注射或静注，10min～15min左右患者诉疼痛减轻或缓解，达到镇静、安神作用，减轻患者的恐惧及焦虑心情，以便配合治疗。当疼痛缓解，提示夹层血肿停止伸延；若疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展[3]。吗啡的副作用包括便秘、尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制、神志障碍。要细心观察患者的呼吸情况，注意呼吸的频率、节律及呼吸深浅度，观测血氧饱和度及血气分析。

2.4 控制血压 主动脉夹层主要病因是高血压，发病早期血压正常或升高，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢形成四肢血压不对称，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在测血压时应左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。若血压升高者可用硝普钠静脉微量泵入，使用避光输液器，以防硝普钠见光分解，降低药效。使用时应从小剂量开始，通常10ug/min起量，5～10min量血压，调整硝普钠剂量，每次上调10ug/min，使血压维持在90～120/60～90mmHg，注意硝普纳每4小时更换一次。亦可选用盐酸乌拉地尔，其具有中枢和外周双重作用机制。在外周，它可阻断突触后α1受体、抑制儿茶酚胺的缩血管作用，从而降低外周血管阻力和心脏负荷；在中枢，通过兴奋5-羟色胺1A受体，调整循环中枢的活性，防止因交感反射引起的血压升高及心率加快。可将20ml注射液相当于100mg乌拉地尔注入到输液泵中，再将上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。初始输入速度可达2mg/min，输入速度根据病人的血压酌情调整。如果上述两种药物血压控制不理想，可加用ACEI、钙离子颉颃剂等药物联合降压。目标血压90～120/60～90mmHg，其目的是减轻血流对主动脉的冲击力从而防止夹层扩展，并同时满足心脑肾等重要脏器的血流灌注量。

2.5 控制心室率 可以降低左室射血速度，以期稳定或终止夹层扩展。患者疼痛、紧张、恐惧可使心率加快，同时应用销普钠亦可反射性心率加快[4]。5例患者均选用β-受体阻滞剂（美托洛尔）25mg，Bid起量，根据心率逐渐上调至60～70次/分，既降低心率又降低心肌收缩力，从而减轻血流对主动脉的剪切力，延缓夹层扩展。大剂量应用β-受体阻滞剂时要严密监测，注意防止传导阻滞及心力衰竭的发生。

3 讨论

主动脉夹层是大血管疾病中最危重的病症，死亡率极高。一周内病死率为60～70%，3个月内病死率可达90%以上[5]。有高血压病史的患者更应注意控制血压，一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医。早期诊断、早期治疗对患者的预后有很大影响。内科保守治疗时患者应及时入住重症监护病房，严密监测生命体征，给予有效的镇静止痛，积极控制血压及心率，同时保证重要脏器的血流灌注，并监测各种药物的副作用，精心护理，进行心理疏导，促进其早日康复。