儿童糖尿病酮症酸中毒的护理

刘 丽

(江苏省泰州市人民医院儿科,江苏泰州,225300)

近年来,糖尿病等成年期慢性非传染性疾病在儿童少年中已达到一定的比例[1]。儿童糖尿病的病情极不稳定,血糖波动大,极易发生酮症酸中毒,约有40%的糖尿病患儿以糖尿病酮症酸中毒为首发症状,如抢救不及时易导致休克、昏迷甚至死亡[2]。本科2005年1月～2008年10月共收治I型糖尿病酮症酸中毒患儿8例,经过积极抢救治疗和细致、全面的良好护理,取得较好疗效,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

本组8例,均为住院患者,其中男3例,女5例;年龄3～14岁,平均9.5岁;入院后临床诊断[3]为Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒,均未发现有糖尿病家族史,除有2例有糖尿病病史外,其余6例均为首发糖尿病即表现为酮症酸中毒者。

症状与体征:除出现“三多一少”(多饮、多尿、多食)症状和体重下降外,胃肠道症状还有食欲减退7例,恶心呕吐 4例,腹痛 2例;呼吸深大6例,有烂苹果味3例;严重脱水5例;尿量减少9例;脉搏细速均大于120次/min;意识浅昏迷1例,朦胧2例,嗜睡2例,烦躁3例。诱因:呼吸道感染4例,过食3例,突然中断胰岛素治疗1例。

辅助检查:急诊查血糖21.98～30.98 mmol/L;尿素氮4.39～22.8 mmol/L,肌酐61～196 μ mol/L;血钾2.11～3.46 mmol/L,血钠 132.3～149.0 mmol/L,血氯96.7～122.4 mmol/L;血气:pH 6.9～7.2;二氧化碳分压6.9～17.4 kPa,剩余碱-24～-30 mmol/L,碳酸氢根1～6 mmol/L;血常规白细胞6.21～37.2×109/L;尿糖尿酮体

入院后视病情立即给予鼻导管氧气吸入,多功能心电监护。建立2条静脉通路,1条为纠正酸中毒快速输液用,遵医嘱第1小时按20 mL/kg快速输入0.85%氯化钠溶液,在第2～3小时换用0.45%氯化钠溶液,按10 mL/kg液量静脉滴注,以后根据病情决定输液量和速度;另一条使用微量输液泵输入小剂量胰岛素来降血糖。胰岛素的使用方法为:首选静脉推注胰岛素0.1 U/kg,然后将胰岛素25 U加入等渗盐水250 mL中,按0.1 U/(kg·h)缓慢匀速输入,输入 1～2 h后,复查血糖以调整输入量。密切观察病情变化,定时测血气分析和血、尿液中糖和酮体的变化,随时调节胰岛素用量、用法。抗感染、纠正酸中毒和电解质紊乱,指导正确饮食,积极寻找诱因,预防并发症发生。

8例患儿酮症酸中毒均好转,原发病病情稳定,空腹血糖控制在5.3～6.8 mol/L,尿酮体阴性,尿糖阴性出院。平均住院14 d。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化

本组8例患儿入院时均有不同程度的脱水和酸中毒表现,如皮肤干燥、呼吸深长、呼气中有酮味等。故患儿入院后立即给予床旁心电监护,每30 min监测意识、体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征1次并记录,发现异常及时通知医生处理;1例患儿意识不清、躁动,给予约束四肢,头偏向一侧,保持呼吸道通畅;6例患儿给予鼻导管吸氧气,并观察用氧效果;观察微循环状态如手足温度、脉搏强弱等,观察皮肤弹性变化,有无眼眶凹陷等脱水表现,及时准确记录出入量,并监测尿量变化,以判断脱水、酸中毒情况有无改善,为患儿补液、补钾提供依据。此外,准确及时留取血、尿标本,复查血糖、尿糖、尿酮、血生化及血气分析等指标,以便掌握病情动态变化。观察胰岛素的不良反应如低血糖、过敏反应等。

2.2 液体治疗的护理

输液纠正脱水是抢救酮症酸中毒的关键措施之一。因此,护士对酮症酸中毒抢救中的输液问题要给予足够的重视。患儿一经诊断并采血送化验检查后,不需等结果即应开始输液。应迅速建立2条静脉通道,1条输入胰岛素,另1条作为快速补液的通道。患儿有效循环血量不足,在纠正酮症酸中毒过程中输液量较大,且时间长,再加上补钾、补碱等,对血管刺激较大。为保证液体按时、按量输入,选择粗、直且远离关节和静脉瓣的血管,使用静脉留置针进行穿刺。输液用的双通道置于1侧肢体,另1侧肢体用于监测血压或给患儿留下活动余地。妥善固定留置针并严防静脉炎的发生。输液速度宜先快后慢,根据患儿年龄、肾功能、每小时尿量调整速度。在输液开始的1h内快速输入0.85%氯化钠注射液20 mL/kg(最大量1000 mL),前12 h内至少补足累积损失量的50%,在此后的24 h内,可视情况按60～80 mL/kg供给生理需要量和补充继续损失量。此外,在静脉输液、抽血时均采用套管针,静脉通道使用三通管,这样避免了多次穿刺造成的疼痛。

2.3 胰岛素治疗的护理

胰岛素的使用不仅可以降低血糖,更重要的是逆转酮症。精确的胰岛素入量和速度对治疗至关重要。滴速过快,单位时间内胰岛素输入量过大,容易发生低血糖;滴速过慢,不能迅速降低血糖和使酮体转阴[4]。为保证均衡输入,采用微量泵持续泵入胰岛素,剂量按照0.1 U/(kg·h),将普通胰岛素25 U加入250 mL生理盐水中,以1 mL/(kg·h)的速度进行滴注,并每 1～2 h复查血糖1次,以调整胰岛素的用量。当血糖降至17 mmol/L时,停止静滴胰岛素,改为皮下注射。皮下注射部位选择上臂、大腿、腹部等处,按顺序轮番注射,1月内不要在同一部位注射2次,2针间距以2 cm左右,以防日久局部皮肤组织萎缩,影响疗效。胰岛素泵完全模拟人体胰岛素分泌功能,24 h持续释放人体所需胰岛素,按每餐餐前量负荷均分,使24 h血糖趋于平稳。持续皮下泵入的患者,减少“黎明现象”,避免了夜间低血糖的发生,增加了胰岛素治疗安全性,可以提高患儿的生活质量和寿命[5]。

2.4 补钾的护理

患儿在输液开始前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用使血清钾浓度增高,但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入,特别是应用胰岛素后,钾由细胞外转到细胞内,使血钾迅速降低。因此,在患儿开始排尿后应立即补钾。为了防止患儿发生低血钾,密切观察患儿有无恶心、呕吐、乏力、腹胀、呼吸困难等低血钾表现,并注意监测血钾、尿量及心电图的变化。此外,在静脉滴注补钾时,注意避免药液渗漏出血管外而引起组织坏死。本组8例患儿补钾过程中未出现液体外渗现象。

2.5 饮食护理

糖尿病酮症酸中毒急性期过后可开始进食。儿童正处于生长发育阶段,其饮食的原则是进行计划饮食而不是限制饮食,目的是维持正常血糖和保持理想体重。护理中通过健康教育,使患儿及其家长认识到饮食管理的重要性,告知家长各食物中的含糖量、糖尿病饮食有哪些等等,并与其共同进行饮食计划。饮食中能源的分配:糖类占50%～55%,蛋白质占 15%～20%,脂肪占30%。食物选择中,禽、鱼类、各种瘦肉类为较理想的动物蛋白质来源;糖类则以含纤维素高的,如糙米或玉米等粗粮为主,因为它们造成的血糖波动远较精制的白米、面粉或土豆等制品为小,应该避免蔗糖等精制糖。脂肪应以含多价不饱和脂肪酸的植物油为主,蔬菜选用含糖较少者。食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要,每日所需热能(卡)为1000+(年龄×80～100)(1卡=4.1840 J),对年幼儿宜稍偏高。此外,还要考虑体重、食欲及运动量。全日热能分配:早餐1/5,中餐和晚餐分别为2/5,每餐中留出少量(5%)作为餐间点心。每日进食应定时,饮食量在一段时间内应固定不变。告知家长平日少带患儿去食品店,可多买些玩具以分散其注意力,这样从被动控制饮食逐渐过渡到患儿到达一定年龄,学会自己控制饮食[6]。

2.6 低血糖反应的观察和护理

低血糖是胰岛素治疗中最易发生的并发症,当胰岛素用量过大或胰岛素注射后未能按时进餐,或餐前运动量过大均可发生。葡萄糖是脑唯一可利用的能量来源,低血糖时脑组织容易被损伤,可产生永久性脑功能障碍[7],故应注意预防。在滴注胰岛素过程中,要定时监测血糖,根据血糖变化及时调整胰岛素的滴速,并向患儿家长讲解低血糖反应的症状及应对措施,同时加强巡视,注意询问患儿有无心慌、头晕、冷汗、饥饿等症状出现,以便及早发现,及时处理。本组患儿无1例发生低血糖。

2.7 快速血糖监测的护理

快速血糖测定是糖尿病酮症酸中毒治疗中的基础和重要环节,其准确性直接影响到疾病的诊断、治疗和护理[8]。为患儿测血糖前应做好必要的宣传工作,指尖有许多神经末梢,采血时会有些痛,使用无名指指尖两侧进行采血,因为这些部位神经末梢较少,疼痛感减轻。应避免取血部位太靠近指甲,因可增加感染的危险性。采血部位应选择未输液肢体的指端采血,以确保测得值的准确性。采血时手心向下,点刺处应处于手指最低点,自然流出血液,使血珠呈绿豆大小为最佳。避免用力挤血和过分按摩,因为用力挤血时会挤出较多的组织液而将血液稀释,导致所测值假性偏低[9]。需监测血糖值的患儿在一段时间内应相对固定在1个手指指端采血,以便作出准确判断。

2.8 心理护理

在采取综合治疗的同时,着重加强患儿的心理支持、精神疏导,给患儿更多的关怀和安慰,使其正确对待疾病,改善不良情绪,积极配合治疗,提高其治疗的依从性。另外,通过健康教育,普及有关糖尿病知识,说明糖尿病是可以治疗的疾病,提高患儿及其家长对疾病的认识水平和自我保健意识,使其掌握控制血糖的非药物方法,增加患儿应对疾病带来的各种不良反应的方法,以减少疾病带来的躯体、精神、心理影响,从而提高患者的生存质量[10]。

2.9 运动疗法及护理

在血糖得到控制后,根据患儿的具体情况,制定运动的种类、运动量和激烈程度,使患儿及家长充分了解参加运动的重要性及意义。患儿年龄小,自律性差,玩起来常无节制,如无家长控制,有诱发运动后低血糖的可能,故应叮嘱家长要有效掌握患儿的运动时机和时间,让患儿尽量能做到每天定时定量的运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食调节,运动前减少胰岛素用量或加餐,并准备好食品以备出现低血糖时食用。另外,糖尿病患儿参加运动应结伴而行,不要单独活动。运动后作好皮肤清洁护理也很重要。

2.10 其他护理

保持口腔清洁,帮助患儿行口腔护理,每次进餐后要漱口,早晚用软毛刷刷牙。患儿出汗较多时,除给患儿多饮水外,并用温热毛巾及时擦净汗液,保持床铺及衣服的清洁干燥。对多尿的患儿应及时提供便盆,并协助排尿,因尿糖高可刺激会阴部可引起患儿痛痒不适,需用温水清洗局部2～3次/d。如患儿尿失禁,易污染床单不能准确记录尿量,可留置尿管。要教育患儿皮肤瘙痒时不要用力抓挠,可用温水擦洗。及时给患儿剪指(趾)甲,以免抓伤皮肤。

2.11 出院指导

患儿酮症纠正,血糖逐步平稳,病情好转,为了适应出院后的新生活,要向家长讲解低血糖急救措施以及自测尿糖、血糖及注射胰岛素的方法,讲解胰岛素使用的注意事项,嘱不可自己随意加减胰岛素的剂量,并要定期门诊随访等。患儿出院时,家长已能复述糖尿病的一般知识。嘱患儿外出时应携带卡片,卡片上注明姓名、年龄、家长联系电话、疾病名称、胰岛素注射量、急救方法等,并将卡片置于明显处。鼓励患儿正常上学读书,以免与同龄人产生距离,并使其建立正常生活的信心。生活要有规律,避免过度劳累,要勤换内衣,鞋袜平整、宽松,保持皮肤清洁。

[1]马冠生.我国儿童少年营养与健康状况[J].中国学校卫生,2006,27(7):553.

[2]祝益民.咳嗽腹痛酸中毒[J].中国小儿急救医学,2006,13(4):389.

[3]胡至美,江戴芬,诸福棠.实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:2042.

[4]江俊霞,闫晓云,张 谦.输液泵输液治疗糖尿病酮症酸中毒的临床探讨[J].社区医学杂志,2006,4(12)(上):17.

[5]易 璜.1型糖尿病患儿应用胰岛素泵的护理[J].护士进修杂志,2007,22(8):758.

[6]余学丽,郭 帅.1例糖尿病酮症酸中毒患儿的护理[J].中华护理杂志,2005,40(10):770.

[7]王明芽,陈秀丽,陈淑文.糖尿病酮症酸中毒患儿的抢救与护理体会[J].医学理论与实践,2005,18(11):301.

[8]王 冲,王欣然.快速血糖测定的护理进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(9):73.

[9]刘桂玲.不同采血方法对快速血糖测定仪血糖测量值的影响[J].新乡医学院学报,2008,25(4):427.

[10]刘秀英,张毓洪,乔 慧,等.36例1型糖尿病患儿生存质量调查研究[J].宁夏医学院学报,2006,28(4):310.