16例肿瘤患者并发颈内静脉血栓的超声诊断及护理

(江苏省南通市肿瘤医院,江苏南通,226361)

血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一[1]。据统计,10%～30%的恶性肿瘤患者在其病程中可并发血栓形成,高出普通人群中非恶性肿瘤患者的5～6倍,尸检死于恶性肿瘤的患者,可发现静脉血栓栓塞(VTE)。VTE是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第2位原因[2]。VTE发生率虽然高,但发生于颈内静脉血栓报告较少。本文回顾分析了16例恶性肿瘤患者并发颈内静脉血栓的超声表现及临床护理,现报告如下。

1 临床资料

2005年2月至2009年1月,本院住院患者16 例,男 7例 ,女 9 例,年龄 37～ 82岁,平均 55.7岁。其中肺癌8例,乳腺癌4例,食管癌3例。右牙龈癌1例。

常规双侧锁骨上淋巴结检查发现16例颈内静脉血栓(左颈内静脉9例,右颈内静脉7例),6例同时查出肿瘤与静脉血栓并存;有7例经放化疗综合治疗后发生静脉血栓;有5例因患者主诉颈部肿胀不适、疼痛,行彩超检查发现颈内静脉血栓形成。有2例并发锁骨下静脉血栓。本研究中有8例二维超声声像图表现为颈内静脉管腔增宽,内有大片状融合的混合回声,大小0.6～4.8 cm,探头轻加压管腔不被压瘪,彩色多普勒超声(CDFI)仅见部分血流信号从狭窄通道通过;2例左侧颈内静脉内径较右侧明显细窄,内可见部分纤细带状回声,大小0.5～3.8 cm,左侧颈内静脉逆流至脑的深、浅静脉※大脑大静脉※直窦※横窦※乙状窦※右侧颈内静脉※上腔静脉※右房,出现左侧颈内静脉血流倒流,与颈总动脉血流方向一致,均呈红色,右侧颈内静脉部分内径代偿性增宽,血流通畅,为向心方向,流速加快;2例左侧颈内静脉内充满实性高回声,大小1.1～7.0 cm,探头轻加压管腔不被压瘪,CDFI显示无血流信号通过。

2 护 理

2.1 心理护理

护士要向患者耐心讲解溶栓及抗凝治疗的必要性、安全性及注意事项,告诉患者在此过程中可能出现的症状和体征,使患者能保持良好的心情,积极配合治疗和护理。

2.2 置管后护理

目前深静脉置管已成为肿瘤患者化疗的安全重要通道,恶性肿瘤患者其上肢深静脉血栓发生率可升高至32%～67%[3]。本组患者中有8例行深静脉置管,置管后加强患者健康教育,向患者及家属说明锁骨下静脉置管的注意事项,避免用力咳嗽、解大便、患侧活动剧烈,防止导管尖端移位。正确封管,预防导管堵塞,输液后用1m L/50万U肝素钠盐水5m L封管,输注液体时先抽吸回血和导管内血栓。

2.3 拔管护理

部分堵塞者用注射器抽取5m L肝素钠盐水抽吸,抽出血液后再用小剂量尿激酶溶栓,若效果不佳及时拔管[4]。拔管前行彩色B超检查,了解血栓位置,备好抢救用品,持续心电监护,在密切监测下缓慢拔管。拔管时连接注射器,应缓慢拔管,速度不宜过快,边回抽边拔管,以防吸附的栓子脱落。拔管后局部按压30min,以防穿刺处出血,并查看导管的完整性。如为化疗者,要暂停化疗,以防化疗药刺激血管壁而加重症状。

2.4 溶栓和抗凝治疗的护理

给予低分子肝素钠、华法令、尿激酶等溶栓和抗凝治疗,阿斯匹林口服。治疗过程中可导致继发性出血[5],注意患者有无皮肤粘膜出血、注射部位有无青紫或血肿等。定时监测凝血时间和纤维蛋白原,密切观察患者生命体征、意识、瞳孔及有无头痛、头晕、血尿,及时发现栓子脱落栓塞其他重要器官的征象,必要时请介入科会诊。安装滤网,取栓和物理碎栓,降低肺栓塞发生。本组9例患者溶栓过程中未出现出血征象,生命体征平稳,意识清。

2.5 密切观察肺栓塞的征兆

深静脉血栓是造成肺栓塞的重要原因,大面积的肺栓塞可导致患者骤然死亡,密切观察患者有无突然胸痛、咳嗽、咳血痰加重、气短或有泡沫状粉红色痰等症状,以便及时报告医生,及时治疗。本组无1例发生肺、脑栓塞。

2.6 体位

防止栓子脱落。患者绝对卧床休息1周,限制头颈部活动,抬高床头30°,低半卧位,以利于静脉回流,减轻颈部肿胀[6]。

2.7 饮食与活动

置管期间,适度活动,营养合理,勿进高脂饮食,指导进食清淡易消化食物,增加新鲜蔬菜、水果的摄入以降低血液粘稠度,同时预防便秘发生;行锁骨下静脉穿刺侧肢体活动量应减少。乳腺癌患者使用锁骨下静脉置管化疗,可以保护肢体浅表血管网,减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦,但置管后一旦血栓形成栓子脱落可致重要脏器栓塞而引起严重后果,故应给予特别重视。患者主诉颈部不适时应及时行彩色B超检查,以明确血栓形成情况,采取溶栓或活血化瘀治疗。治疗期间密切观察有无出血倾向,如皮肤有无出血点、血小板计数及出凝血时间有无异常等,并抬高置管侧肢体、予以制动,症状减轻时再拔出导管,防止血栓脱落。

[1] Khorana A A,Francis CW,culava E,et al.Theombolism in.hospitalized neutropenic Cancerpctients[J].J clin oncol,2006,24(3):484.

[2] GolclhaberSz,Tapson V F.A prospective rejistry of 5415 patientsW ith ulstrasound-confimed deep vein thrombosis[J].Am jcardiol,2004,93(2):259.

[3] 杜 莉,何 英,朱 莉.Lung cancer patientwith paraneoplastic syndrome presen ted as jagular vein th rombus:case report[J].Chin JMed lmaging Technol,2008,24(4):576.

[4] Gillet J L,Perrin M R,A llaert F A.Short-term and m idterm out-come of isolated symptomatic muscular calf vein throm bosis[J].Jvasc Su rg,2007,46(3):513.

[5] K rogerK,Weiland D,ose C,et al.Risk faetor for renous.throm bolic events in cancer patiets[J].Am oncol,2006,17(2):297.

[6] 刁永书,李 虹,许辉琼,等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析和护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(6B):3.