14例原发性腹膜后肿瘤患者围手术期护理体会

王 琳,吉冬丽

(江苏省南通大学附属肿瘤医院,江苏南通,226361)

原发性腹膜后肿瘤(PRT)主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织,临床少见,分良性和恶性2种,约80%的原发性腹膜后肿瘤是恶性[1]。目前手术是治疗腹膜后肿瘤的主要方法,因其常侵及肠、肾、膀胱等重要器官及大血管,一般需联合多脏器切除,术后要求全面性、针对性、特异性护理。本院于2003年7月至2008年7月收治了PRT患者14例,现将该病围手术期护理体会报道如下。

1 临床资料

本组14例患者中,男性9例,女性5例;年龄38～67岁,平均 56.4岁;初发 10例,复发4例;病程20d～3年。主要症状是腹部包块和腹痛,其他包括腹胀、发热、贫血、消瘦等。14例患者中完整切除7例,联合脏器切除5例,部分切除1例,因肿瘤广泛转移仅行活检1例。肿瘤病理学类型:脂肪肉瘤5例,平滑肌肉瘤4例,纤维肉瘤3例,恶性神经鞘瘤1例,间叶肉瘤1例。手术后并发腹腔出血1例,肠瘘1例,急性应激性溃疡出血1例,经过积极的治疗和精心的护理后出院,但延长了住院时间8～10 d。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:腹膜后肿瘤瘤体巨大,与多种脏器或血管紧密粘连,手术复杂,部分患者为复发肿瘤,有过手术史,患者往往担心肿瘤是否能完全切除,对术后恢复、疼痛、复发等产生焦虑。作者采用个体化心理护理,区别对待患者情况进行沟通。对于初次入院患者,解释手术是PRT治疗的最有效的途径,对于PRT术后复发的患者,用实例向患者解释PRT多次手术的必要性和可行性,调整患者情绪,以良好的心理状态完成术前准备。

术前健康教育:戒烟。吸烟者呼吸道纤毛活性显著下降,可减轻纤毛对粘液的清除能力,影响排痰。同时,吸烟对伤口感染有间接或直接作用[2],长期吸烟能明显减低肺功能,而早期戒烟可以使受损的肺功能得以改善和恢复[3]。患者如患有呼吸系统疾病,术前应予雾化吸入,必要时应用抗生素。

肠道准备:做好充分的肠道准备,促进胃肠排空,避免胀气,有利于手术操作,减少术中污染,术前应向患者讲述肠道准备的意义,取得患者配合。在选择清肠药物上,作者认为不宜使用甘露醇溶液作为此类手术的清肠剂,因甘露醇属于高分子糖类聚合物,在肠道被大肠杆菌分解产生大量气体而影响术中操作。胡爱翠等[4]经研究认为口服甘露醇的患者虽然粪便少,但肠道积气多,以致出现气体伪影,影响占位清晰度和目标显示。另有报道药物导泻配合使用胃肠动力药可明显减少胃肠道准备所需的饮水量,效果佳[5]。因此,本组病例采用手术前3 d始予少渣饮食,手术前日改流质,下午口服酚酞片2片加西沙比利2片,晚餐后30 min服30%硫酸镁100 mL,30 min后再饮水500～1 000 mL的方法进行术前清肠,效果良好,均未引发不良后果。

其他准备:患者体质一般较差,多数存在食欲下降、贫血、发热、体重减轻等,因此,应加强生活护理,采取保护性措施,避免剧烈活动,给予卧床休息,取舒适体位如半卧位,必要时吸氧;加强营养,纠正低蛋白血症;训练床上排便、翻身、深呼吸、有效的咳嗽排痰方法及腹肌锻炼;按腹部手术常规备皮、配血,术前备血应充足(大于 2 000 mL)。

2.2 术后护理

病情观察:术后患者均进入ICU监护,严密观察生命体征,详细记录24 h出入量,做好中心静脉压、生化及血气监测,及时调整输液速度及量,注意血容量的补充,包括全血、血浆等,注意观察切口敷料的渗血、渗液情况,保持敷料清洁、干燥。术后 h生命体征平稳后,取低半卧位,术后24 h病情稳定后转普通病房。

疼痛护理:围手术期的疼痛可产生一系列的生理干扰[6],使患者出现失眠、焦虑、易怒、免疫功能降低。限制咳嗽、深呼吸及早期活动,以防妨碍机体的康复。应及时评估疼痛,了解疼痛的部位、性质、时间及注意观察有无切口疝或腹内疝的发生。目前普遍应用术后经保留的硬膜外导管接微量注射泵持续椎管内注入镇痛药的方法,其镇痛效果好。在使用过程中应密切观察穿刺点有无渗血渗液,镇痛泵管道有无打折、脱出,有无呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等不良反应的发生。但也有部分患者镇痛效果不满意,在排除导管扭曲、脱落、阻塞等原因后增加药物剂量,同时用同情、理解的态度去关爱、鼓励和支持患者,耐心倾听其主诉,有效地缓解了患者疼痛。

管道护理:腹膜后肿瘤切除由于手术创面大、渗血多,为了减轻术后腹胀及吻合口的张力,排出腹腔内积血、积液,了解有无大出血及切除脏器残端或吻合口瘘的发生,常需要留置胃管、腹腔引流管、尿管等。患者留置胃管期间应保持有效的负压吸引,及时清除鼻腔分泌物,进行口腔护理,从鼻孔沿胃管滴入石蜡油2～4 mL,给予超声雾化吸入处理以减轻咽喉疼痛,咳嗽等症状,提高患者对胃管的耐受性,一般术后2～3 d,胃肠功能恢复后可拔除胃管。腹腔引流管根据术中情况常需要留置4～7 d,术后应注意保持各引流管通畅,观察并记录引流液的颜色、性质及量,妥善固定。如发现引流量增加,引流液的颜色和性质似肠道物,体温持续超过38℃,伴有腹痛、肌紧张且白细胞升高,应考虑吻合口瘘的发生[7]。术后尿管一般留置1～3 d,留置尿管期间使用0.05%碘伏溶液擦洗尿道口周围皮肤及尿道口近端尿管,2次/d,并保持导尿管的通畅,避免扭曲折叠,尿袋高度不得高于膀胱水平,防止尿液逆流引起感染。

术后并发症的观察与护理:PRT与腹膜后重要脏器和血管紧密相连,致手术复杂,创伤大,极易出现多种并发症,如术后出血、感染、吻合口瘘、应激性溃疡、静脉血栓、多脏器功能衰竭等。因此,术后的护理重点是预防和早期发现并发症。①出血:腹膜后肿瘤切除后,由于创面大,因此会有大量渗血,如切口渗血较多,腹腔引流液>200 mL/h,颜色鲜红或伴有血凝块,脉搏>100次/min,提示有活动性出血。本组病例中1例术后2h引流液约800mL,呈鲜红色,脉搏110次/min,血压90/60 mmHg,立即汇报医生,迅速建立两路静脉通道,快速补充血容量,积极术前准备后予再次手术止血;②感染:密切监测体温,观察腹部体征以及引流液的性状,及时发现腹膜后感染症状,及时冲洗引流,并根据引流液的细菌培养+药敏试验选用抗生素。另外应注意观察有无肺部感染,加强术后呼吸道的管理,包括保持呼吸道通畅,定期翻身、拍背,鼓励患者有效咳嗽排痰;③肠瘘:腹膜后肿瘤手术联合脏器切除器官最常见的是肠,其次为肾、脾、输尿管等[8]。肠瘘为术后常见并发症。严密观察腹腔引流管中引流液的颜色、性质及量。如引流液呈蛋花样,颜色偏黄,提示为大量胆汁胰液,为高位肠瘘。本组病例中1例术后第7天并发高位肠瘘,立即通知医生,配合医生进行腹腔双套管冲洗,以稀释溢出的肠液,减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀,利于炎症、水肿消退、肉芽组织生长,经过充分的冲洗引流,7 d后瘘口愈合;④应激性溃疡:应激性溃疡是机体在应激状态下,特别是在大手术严重创伤和休克等情况下发生的急性上消化道粘膜损害。术后应密切观察胃液引流情况,正常胃液为草绿色或白色,如胃管内引流出大量鲜红色液体,提示有胃出血。本组病例中1例术后第3天,发生应激性溃疡出血,及时汇报并配合医生治疗,用肾上腺素1 mg+冰生理盐水50 mL分次胃管内注入,并密切观察脉搏、血压的变化,准确记录出血量及性状,经止血支持治疗后10 h出血明显减少,24 h后出血停止;⑤静脉血栓:因术中术后出血较多而大剂量地使用止血药物,肿瘤患者血液呈高凝度状态,创伤疼痛所致患者卧床时间长是导致静脉血栓的主要原因,因此术后应指导患者活动四肢、翻身,在病情允许的情况下尽早下床活动。如出现下肢肿胀疼痛应做下肢血管彩色多普勒超声,以便及早发现静脉血栓,发生下肢静脉血栓应抬高下肢,严禁按摩,防止栓子脱落导致肺栓塞。

饮食指导:患者术后留置胃管期间,静脉补充营养如白蛋白、血浆氨基酸、脂肪乳。肠道恢复通气后拔除胃管,可进少量清淡流质食物如菜汤、米汤、果汁等,如无腹胀、呕吐,次日可进半量半流质食物如肉末、粥、米粉、面条、饺子等,注意少量多餐,以后逐渐恢复到全量普通饮食。早期应避免进食牛奶、豆浆及过甜的液体等产气食物,应加强营养的补充,给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。

康复指导:术后鼓励患者早期下床活动,促进肠蠕动恢复,减轻腹胀,防止术后肠粘连,出院后个月内避免重体力劳动,合理安排生活,保持心情舒畅。针对本病具有完全切除率低,术后复发率高的特点,指导患者术后定期随诊复查,一般术后应3个月、6个月、1年各复查1次,以后每年复查。

1] 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,1999:989.

[2] Hoogendoom J M,Van der,WerkenC.The adverse effects of snoring on healing of open tibial fractures[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2002,146(35):1640.

[3] Murry R P,Anthouisen N R.Effects of multip le attemp ts to quit smoking and relapses to smoring on pulmonary function[J].J ClniEpi-demiol,1998,51(12):1317.

[4] 胡爱翠,杨宗意.四种泻药在肠道准备中的效果比较[J].护士进修杂志,2000,15(6):414.

[5] 尹忠元,李风辉,苏国兵.肠道准备研究进展[J].护理学杂志,2007,22(16):80.

[6] 顾 沛.外科护理学(二)[M].上海:上海科学技术出版社,2002:11.

[7] 程一霓,黄华兰,邱惠玉,等.腹部手术并发症粘连性肠梗阻的临床观察及护理[J].实用护理杂志,2001,17(11):4.

[8] 蒋国勤,刘根寿.原发性腹膜后肿瘤30例报道[J].临床外科杂志,1999,7(5):81.