臀大肌束代肛提肌修补术治疗出口梗阻型便秘3例疗效观察

(山东大学第二医院，济南 250033)

近一年来，我们对便秘患者行 MR排粪造影，发现出口梗阻型便秘患者均不同程度存在肛提肌及提肌板结构和功能异常。为此我们设计了臀大肌束代肛提肌修补术并用于3例出口梗阻型便秘患者，取得良好效果。现报告如下。

临床资料:出口梗阻型便秘患者 3例，均为女性，年龄43～60岁，病程 0.5～5a;临床表现:排便时肛门阻塞感，大便变细、量少，临厕时间 ＞30m in，余便不尽感显著，均有手助排便史。直肠指诊检查:直肠黏膜松弛显著堆积于肛管处，直肠下端前壁薄弱前突＞3 cm;肛管直肠测压:直肠肛门抑制反射均正常，球囊排出试验平卧及蹲位均未排出，模拟排便时肛管压力升高(正常为下降);三维肛肠超声示肛提肌变薄;MR排粪造影示直肠前突(中度)、直肠黏膜内脱垂，提肌板角(LPA)力排时 ＞30°(正常 ＜10°)，肛提肌厚度变薄，漏斗形态变浅。结肠镜检查排除占位性病变。Wexner便秘量化评分均 ＞12分;汉密尔顿焦虑量表(HAMA)均为 0分，排除精神异常患者。

治疗方法:本组均行臀大肌束代肛提肌修补术。手术前夜、术晨给予生理盐水清洁灌肠及碘伏阴道冲洗。麻醉成功后先取膀胱截石位，行直肠前突经阴道修补术和直肠黏膜内脱垂 PPH术后改取俯卧折刀位:①臀大肌肌瓣分离:于尾骨尖上 1.5 cm作凸向上方的 4 cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，向下掀开切口，暴露肛尾韧带并于其深面与直肠后壁之间游离出耻骨直肠肌与肛提肌结合部，然后从骶骨两侧游离约宽 3 cm臀大肌肌瓣，尽量多保留肌腱，并注意保护血管神经。②修补:自肛内伸入一食指协助顶起耻骨直肠肌后部及肛提肌提肌板的部分肌纤维组织，将游离的两侧臀大肌分别顺行下拉、缝合固定于耻骨直肠肌后缘及提肌板上，并保持一定肌肉张力，使直肠后壁产生向后外上方牵拉的作用力，注意臀大肌肌束务必顺势下拉切不可扭转，以免肌肉缺血坏死;将两侧游离的臀大肌束内侧缘在肛尾韧带深面对拢缝合，后折叠缝合肛尾韧带。留置引流管，全层缝合皮肤和皮下组织，无菌纱布包扎，外贴护皮膜与肛门隔离。术后控制排便 5 d，流质饮食 3 d，给予抗生素预防感染，密切观察切口皮肤血运情况，禁坐浴外洗。术后 10 d拆线，患者进普通饮食后，观察成形排便时情况。

结果:患者均述排便畅通，无肛门下坠、便后不尽感等症状，球囊排出试验平卧位即可顺利排出，Wexner便秘量化评分均 ＜6分。

讨论:肛提肌由髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌和坐骨尾骨肌组成。耻骨尾骨肌内侧和下侧紧贴耻骨直肠肌，其中一部分纤维向下和耻骨直肠肌的部分向下的纤维一起，穿入直肠壁与直肠纵行平滑肌束相混共同形成联合纵肌。肛提肌的漏斗状结构决定了它以上下为主的运动方向，肛提肌的功能具有双重性是主要排便肌又兼条件括约肌，正常情况下，腹内压升高(咳嗽、用劲等)引起反射性的括约肌收缩和肛提肌收缩，使盆底紧张、上升，构成了闭合肛管的括约肌功能，当有意识排便时，耻骨直肠肌和括约肌松弛，肛提肌收缩，固定肛门，使肛管变粗变短，构成了开启肛管的排便肌功能。耻骨直肠肌束比肛提肌更粗壮，耻骨直肠肌与外括约肌的深部共同构成上袢，耻骨直肠肌属括约肌，主要功能为闭合肛管，肛提肌可以认为是耻骨直肠肌的反作用肌。肛提肌的解剖和功能受到破坏(无论是肌源性或神经源性、先天性或获得性)后失去提肛和固定肛管的作用，亦无法使肛管变宽变短，因而无法完成排便动作。

臀大肌代肛提肌修补术对耻骨直肠肌形成一向后、向侧方的拉力。其解剖学依据为肛提肌是骨骼肌，有持续的基础张力并能进行自主收缩，其包含维持持续张力的Ⅰ型纤维(慢收缩纤维)和维持反射及自主收缩的Ⅱ型纤维(快收缩纤维)。臀大肌是肛门附近的一块强大的扁平随意肌，是臀部最大的骨骼肌，受 L5～S1、S2神经构成的臀下神经支配。支配肛提肌和肛门外括约肌的神经为阴部神经，来自S1～S4神经和尾神经。正常情况下，肛提肌、肛门外括约肌和臀大肌在控制排便过程中有协同作用。当控制排便时，肛提肌、肛门外括约肌和臀大肌同时收缩，排便时又同时松弛。基于臀大肌与肛提肌神经支配部分同源，通过生物反馈排便训练逐渐使移植后的臀大肌束瓣自主收缩的Ⅱ型纤维逐渐同化成肛提肌的纤维属性。臀大肌代肛提肌悬吊修补术能够加强盆底肌群对于盆腔脏器的支撑稳定性，更好的协同肛提肌的开启和闭合肠管的控便功能。由于臀大肌下部肌瓣的解剖位置与肛提肌邻近，且可分离出足够长度和宽度的带蒂肌瓣供修补之用，游离后的肌瓣多能保存完整的血和神经，并具有良好的收缩功能，具有耐疲劳，不易出现肌肉萎缩、纤维化，后有较好的收缩功能。

因此，该术式具有一定的解剖学基础和依据，临床初步应用切实可行。总之，臀大肌束代肛提肌修补术具有一定的解剖学基础和依据，具有手术简单、取材容易、创伤小等优点，治疗出口梗阻型便秘效果显著，但其远期疗效尚需进一步观察。