乏力、浮肿

于克洲,孙 晶,王 荣

(山东大学附属省立医院,济南 250021)

病历摘要

患者女,52岁,因“乏力、纳差、颜面浮肿 2个月,加重伴泡沫尿、双下肢浮肿 1个月”于 2009年 11月 27日入院 。患者 2个月前无明显诱因出现全身乏力,颜面浮肿伴纳差、口苦、恶心,无肉眼血尿,无发热,无光过敏及红斑,无关节及肌肉疼痛。既往无高血压、冠心病、糖尿病病史。查体:体温36.5℃,心率 85次/min,血压 153/102mmHg。贫血貌,双眼睑轻度浮肿,心、肺、腹(-),双下肢轻度凹陷性水肿。入院后实验室及辅助检查:尿常规:蛋白(++),潜血(++++),RBC 109个/HPF,WBC 8.0个/HPF。血常规:Hb 88 g/L,PLT 311×109/L,WBC 6.64×109/L,中性粒 82.6%。肝功生化:白蛋白 30g/L,尿素氮 13.44mmol/L,肌酐 344μmol/L。免疫学:ANA 1∶100、dsDNA(-)、SM(-)、κ轻链 (-)、λ轻链(-),髓过氧化物酶(MPO)40.87 U/ml,蛋白酶 3(PR3)2.52 U/ml,GBM(-),IgG、IgA、IgM、C3、C4正常。血沉 105mm/h,尿蛋白 1.71 g/24 h。双肾 B超:右肾 10.3 cm×4.2 cm,实质厚度 1.6 cm;左肾 10.3 cm×4.8 cm,实质厚度 1.6 cm;双肾实质回声增强,皮髓质分界欠清,双肾集合系统回声无分离。肾穿刺活检病理报告:免疫荧光 IgA(+)、IgG(+)、C3(+)、F(+)、IgM(-)、C1q(+～++);HE及特殊染色:共查见 10个肾小球,显示2个肾小球全球纤维化,4个肾小球查见细胞性大新月体形成,毛细血管丛受压塌陷、球囊粘连;其余肾小球系膜区节段性轻度增殖,系膜细胞 3～5个/增殖区,系膜基质增生扩大,毛细血管壁亦皱缩;Masson染色可见散在系膜区嗜复红蛋白沉积,100%球囊粘连,80%肾小管萎缩,残存上皮细胞肿胀,空泡变性,部分肾小管管腔扩张,可见少量蛋白管型及红细胞管型。80%肾间质水肿、纤维化,大量淋巴细胞浸润;间质细小动脉管壁增厚,无坏死或透壁性炎症。诊断:新月体性肾小球肾炎(符合Ⅱ型)。入院后行甲基强地龙 500 g冲击治疗 3 d后,强的松 50mg/d维持,并行降压、调脂、保肾、抗炎等对症支持治疗。2009年 12月 15日化验检查,血常规:Hb 105g/L,PLT 311×109/L,WBC 12.58×109/L,中性粒 74.3%。肝功生化:白蛋白 34.4 g/L,尿素氮 18.5mmol/L,肌酐255μmol/L。患者 2009年 12月 17日出院,出院后行环磷酰胺 1.0 g每月静滴 1次;强的松 50mg/d维持 2个月后逐渐减量,每 2周减原剂量 10%。每月门诊随诊。

讨论

医师甲:该患者有如下特点:中年女性,乏力、浮肿 2个月;无肉眼血尿,无发热、无光过敏及皮肤红斑,无关节及肌肉疼痛;血尿、蛋白尿、肾功能受损;B超示双肾大小正常;MPO 40.87 U/ml(阳性);肾穿刺活检病理示新月体性肾小球肾炎(符合Ⅱ型)。据上述特点,该患者符合肾脏有免疫复合物(IC)沉积的抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)的相关小血管炎(AASV)。肾脏中寡免疫沉积是诊断AASV的重要线索,也是区别其它类型继发性小血管炎如过敏性紫癜、冷球蛋白血症等的要点之一。有研究发现,在急进性肾炎患者中肾脏病理免疫荧光的强度与ANCA的阳性率成反比,说明AASV多见于寡免疫沉积者,但肾脏有IC的沉积并不能除外AASV。国外学者报道 ANCA相关性小血管炎近 90%为免疫荧光阴性。有资料显示联合检测 ANCA特异性抗原MPO或PR 3可使本病的诊断特异性达 98%。本患者经过ANCA血清学及肾脏病理检查,均发现有大量新月体形成及IC沉积,虽然肾穿刺结果示Ⅱ型新月体肾炎,但结合ANCA检测,应诊断为肾脏有 IC沉积的 AASV。

医师乙:肾脏有 IC沉积的 AASV可能是IC性肾小球肾炎合并AASV,AASV可以引起严重肾损害。ANCA参与引起肾脏的损害更为严重,如造成局灶节段性肾小球毛细血管襻纤维素样坏死和新月体形成。另外,IC可能也参与了AASV的发病。近年来,AASV伴有IC沉积的病例不断有报道。Brons等通过韦格纳肉芽肿病(WG)小鼠模型推测 IC可能也参与了早期激发WG的血管炎症损伤。免疫球蛋白激发免疫反应,增强 ANCA的表达,引起重症免疫反应,但之后由ANCA刺激中性粒细胞释放各种酶类而IC则很快被清除或降解掉。该患者肾穿刺活检病理免疫荧光 C1q(++),光镜下可见到嗜复红蛋白,更支持急进性肾炎Ⅱ型(RPGN II型)的诊断。

医师丙:与单纯 AASV相比较,IC沉积的 AASV临床上表现为多器官的损害。患者均出现肾损害,近一半表现为急性肾衰竭,且免疫沉积组的蛋白尿水平高于寡免疫组。有关IC沉积型的 AASV的临床病理方面的报道较少。Neumann等分析了 45例 ANCA相关坏死性新月体肾炎,其中 37例为肾脏少 IC沉积者,8例为有 IC沉积者,两组在性别、年龄 、器官受累、肾活检时肾功能水平及发病至肾活检的时间间隔、新月体肾小球数目均无统计学差异,但免疫沉积组蛋白尿水平和细胞性新月体数显著增加,两组临床预后没有差别。伴有 IC沉积的 AASV可能仅是经典AASV发病的早期阶段,也可能与其独特的发病机制有关,但在临床上应引起高度重视,需要针对 AASV的强化免疫抑制治疗。据肾穿刺活检病理,免疫荧光 C1q(++),光镜下可见到嗜复红蛋白,可以诊断为 RPGN II型;但 MPO、ANCA阳性,临床上支持RPGN II型与AASV二者共同存在。两种情况治疗原则是一致的。