下腰椎结核 72例临床治疗分析

詹子睿

(广东医学院深圳市第三人民医院,广东深圳 518020)

近年来,随着结核耐药菌株的产生,脊柱结核发病率呈上升趋势。2005年 8月 ～2009年 11月,我们对 72例下腰椎结核患者行手术治疗,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治下腰椎结核患者 72例,男 40例 、女 32例,年龄 21 ～ 66岁、平均 36.9岁 ,病程 4个月 ～3.7 a、平均 9个月。患者均行 X线片、CT和 MRI检查明确诊断,每例患者受累椎体 1～3个。影像学表现:椎体严重破坏,塌陷椎间隙变窄,椎旁或腰大肌寒性脓肿形成,椎体后凸畸形及脊髓受压。术前疼痛 VAS评分平均 7.6分,脊柱后凸畸形角度平均 18.6°。脊髓损害按 Frankel分级,A级2例 ,C级 4例,D级 14例,E级 52例 。

1.2 治疗方法 术前采用四联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗结核治疗,2～3周后结核中毒症状减轻,血红蛋白 ＞100 g/L,血沉 ＜60mm/h时,采用一期后路矫形内固定、前路病灶清除、自体植骨方式进行手术治疗。下腰椎结核术式为双切口双入路,后路手术为俯卧位,前路手术为仰卧位。根据术前影像学分析,确定需要显露的椎体数目,以病变椎体为中心,自上位显露椎体棘突,做一弧形切口,距病椎棘突 6～8 cm,达下位显露椎体棘突,向正中翻开皮瓣常规显露病椎棘突椎板、关节突以及上下各一正常椎体。根据后凸畸形的严重程度在 C型臂 X线机协助下,确定进钉角度和方向,置入椎弓根钉。利用内固定器的加压作用缓慢矫正脊柱后凸畸形,切除后凸畸形严重的椎体棘突。取自体髂骨作为椎间植骨材料,病灶内置链霉素 1.0 g,放置引流后,关闭切口。手术时间 160～360 min,平均220min,术中出血量为 300～1 200m l,平均 540 ml。术后卧床 8周,进行四肢及腰背肌锻炼,术后 8周在外支具固定保护下负重站立训练,术后常规抗结核18个月,定期复查血沉。

2 结果

术后随访 6～48个月,平均 25.2个月,患者均达到植骨融合,无局部复发。术后 Cobb角平均为3.2°(与术前相比纠正了 21.9°);腰背疼痛症状明显改善,VAS评分为 2.6分;神经功能改善情况,Frankel分级除 1例 A级、3例 D级外,其余均为 E级。复查血沉正常。

3 讨论

腰椎结核术前、术后应进行充分的全身支持和抗结核治疗[1],术中病灶的彻底清除和可靠的后路内固定、后外侧植骨融合是确保脊柱结核手术治疗成功的关键。前后路联合手术治疗下腰椎结核有利于恢复脊柱的稳定性、提高植骨融合率、纠正和预防后凸畸形、提高临床治愈率[2,3],其适应证主要有以下几点[4]:①患者术前准备要充分,在全身支持治疗和正规的抗结核治疗 3周以上,血红蛋白 ＞10 g/L,血沉 ＜40mm/h,全身中毒症状明显减轻时;②下腰椎结核病灶清除后,脊柱的稳定性受到破坏时;③L5椎体结核需要行内固定者;④合并脊柱后凸畸形需要矫形者。

前后路联合手术治疗下腰椎结核采用后路矫形内固定、前路病灶清除两种途径,后路内固定与前路病灶相对隔绝,一旦因结核病灶复发,需要再次手术时,也可以继续保留原有的内固定。本手术内固定优点主要有[5]:①术中内固定,使脊柱立即获得稳定性且有利于后期植骨融合、脊柱稳定性的维护和重建,防止假关节形成,预防后期脊柱不稳所造成的神经受损。②内固定器械的复位作用,可以纠正后凸畸形,也能防止纠正度的丢失。③减少患者术后卧床时间,预防因卧床时间过长而出现的一些并发症,缩短住院时间,减少住院费用。

总之,对于非手术治疗效果不佳的中、重腰椎结核患者,前路病灶清除植骨融合手术可以大大提高脊柱结核的治愈率,合理的内固定可以提高手术疗效,减少并发症。但无论采用何种融合和内固定方式,均须重视围手术期的处理。脊柱结核的手术治疗应在术前、术后正规的抗结核治疗的基础上,在全身支持治疗配合下择期行手术治疗。

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[5]陈前芬,肖增明,李世德,等.一期前路病灶清除、植骨、内固定治疗胸腰椎结核 56例[J].广西医科大学学报,2006,56(01):345-347.