头孢吡肟致尿毒症患者发生抗生素脑病 1例报告
2010-04-13金永新
张 鑫,金永新
(甘肃省第二人民医院,兰州 730000)
2009年 11月,我院发生头孢吡肟致尿毒症抗生素脑病1例。现报告如下。
患者男,70岁。因慢性肾衰竭尿毒症期行维持性血液透析(1周 2次)5月余,咳嗽、咯痰 3 d,胸闷、气短、不能平卧半天于 2009年 10月 31日入院。查体:T 38.8℃、P 100次/m in、BP 160/80mmHg。神志清,慢性病容、贫血貌;眼睑浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇略发绀,咽部充血,扁桃体肿大,颈软,气管居中,甲状腺不大。胸部呈桶状,双侧呼吸动度一致。双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音。心界向左下扩大,心率 100次/min,律齐,各瓣膜区听诊均未闻及杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹软,肝脾触诊不满意,全腹无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。双肾无叩击痛,双下肢浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查:肌酐 441.7μmol/L,尿素氮 14.22μmol/L,二氧化碳结合力 30.4μmol/L。胸片示肺部感染,入院当天给予头孢吡肟 2.0 g静滴、2次/d抗感染治疗。11月 4日,患者出现少言懒语、神情淡漠等症状。查体:BP 150/80 mmHg,神志尚清,精神差,呼之能应,能够正确应答,但反应迟钝,不愿配合作答;双眼对光反射略迟钝,双目偶有凝视。临床医师考虑患者其一可能出现脑血管意外,拟行脑CT检查,其二考虑长期血液透析引起维生素缺乏导致的威尔尼克脑病,可以给予大剂量维生素 B1对症处理。临床药师根据患者情况,考虑不能排除头孢吡肟引起的抗生素脑病的可能,建议停用头孢吡肟,并加行血液透析1次,该建议被临床采纳。 11月 6日,患者症状逐渐好转,神志清,反应正常,能正确回答问题。11月 11日,患者因咳嗽、咯痰症状加重行痰培养药敏试验,依照药敏试验结果再次选用头孢吡肟抗感染治疗,用药第 3天,患者再次出现少言懒语、神情淡漠的症状。遂停药,行血液透析,患者症状缓解。
讨论:慢性肾功能衰竭患者由于抵抗力低下,容易并发感染,使用抗菌药物的机会很大。多种抗生素的原型或其代谢产物均从肾脏排泄,由于肾功能减退、排泄减少容易导致药物在体内蓄积,造成神经系统损害而发生抗生素脑病。近年来,前 3代头孢菌素引起抗生素脑病时有报道,但第 4代头孢菌素头孢吡肟引起抗生素脑病报道较为少见,临床对其认知度还不高。抗生素脑病可根据慢性肾功能衰竭患者,既往无神经精神病史,规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状,经神经系统、实验室、脑电图、头颅 CT、MRI等检查,排除了全身性疾病及代谢性疾病的神经系统损害,即可诊断。其发生机制目前多认为头孢类药物易透过血脑屏障,致患者脑脊液中药物浓度增加,干扰正常神经递质 γ-氨基丁酸活性或减少其生成,抑制中枢神经细胞 Na+-K+-ATP酶等使神经兴奋性增加而出现脑病症状。
头孢吡肟是第 4代注射用头孢菌素,与前 3代头孢菌素比较,它具有更广的抗菌谱,对细菌产生的 β内酰胺酶包括超光谱的β内酰胺酶都有更高的稳定性和更低的诱导性,能更快地穿透革兰阴性杆菌的外膜且与多种青霉素结合蛋白有更高的亲和力的特点,故临床用于重度感染的治疗有较好的疗效。但考虑到该药几乎完全通过肾脏排泄的药动学特点,建议肾功能损害的患者应慎用头孢吡肟,必须使用时应注意根据患者肾功情况制定个体化给药方案。对于血液透析的患者在非透析日更应减量使用,当出现脑病时,应高度警惕抗生素脑病的存在,及时停药。若症状较轻,且抗生素用量不大一般停药后即可恢复,若停药不能好转或脑病症状较重,应及时充分血透,一般预后良好,无神经系统后遗症发生。对分子量大、蛋白结合率高、透析清除率不足的抗生素应联合血液灌流、血浆置换治疗。