全膝置换术在严重胫骨平台骨折及骨折后创伤性膝关节炎治疗中的应用

邱淳烈

(安阳市人民医院，河南安阳455000)

2003年3月～2007年10月，我们共为20例严重胫骨平台骨折及骨折后创伤性膝关节炎患者行全膝置换术(TKA)治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组20例患者，男16例，女4例;年龄32～70(45.2±6.3)岁。其中严重胫骨平台骨折患者9例(骨折组)，早期行开放复位内固定术后继发创伤性膝关节炎患者11例(关节炎组)。致伤原因:车祸伤14例，高空坠落伤4例，重物砸伤2例;骨折位于左侧13例、右侧7例，按Schatzker分型Ⅳ型5例、Ⅴ型9例、Ⅵ型6例;并外侧副韧带完全断离6例，内侧副韧带完全断离5例，前交叉韧带损伤6例，后交叉韧带损伤4例，半月板损伤7例。

1.2 手术方法 20例患者均由同一组医师实施TKA手术，取正中皮肤切口(15～20 cm)，常规髌旁内侧入路，切开髌上囊，翻转髌骨，应用常规手术器械截骨，平衡软组织，膝关节前脱位请看下放置胫骨假体，骨水泥固定后测试膝关节活动度和各方面稳定性，彻底冲洗关节，放置引流管，放松止血带，缝合切口;关节炎组同时取出内固定物。13例同时行髌骨表面置换，6例行外侧支持带松解，2例行伸膝装置重建，4例行侧副韧带重建，5例行胫骨骨缺损的植骨。术后创口放置负压引流管1根，采用冰袋冷敷12 h，记录引流量，24～48 h拔除引流管，积极行抗炎、抗感染、镇痛、抗血栓形成等处理;术后第3 d开始利用持续被动活动(CPM)装置行功能锻炼，第5～7天开始用助行器或拄拐下地，逐步练习行走负重，同时加强步态及平衡训练。

1.3 相关指标观察 ①术中及术后并发症发生情况:包括感染、深静脉血栓等。②膝关节HSS评分:术前及随访2 a后分别进行评定，满分为100分，包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及稳定性10分，总分＞85分为优、70～84分为良、60～69分为尚可、＜60分为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。计量数据用±s表示，采用t检验，率的比较行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术中及术后并发症发生情况 骨折组术中、术后均未发生明显并发症。关节炎组术后4例(36.4%)发生局部并发症，其中关节内感染1例，经关节内持续灌洗、清创、保留假体和加强抗感染后控制，但关节功能较差;2例出现症状性下肢深静脉血栓，经溶栓治疗后症状缓解;1例发生关节僵硬，术后5个月时行关节镜下松解术，恢复可。关节炎组并发症发生率显著高于骨折组(P＜0.05)。

2.2 膝关节HSS评分 20例患者术前及随访结束时膝关节HSS评分分别为20～68(42.3±8.5)、70～94(84.5 ±8.8)分，P ＜0.05;其中术后效果为优10例，良6例，可3例，差1例，优良率为80.0%。骨折组和关节炎组术后膝关节HSS评分分别为(89.3 ±5.6)、(76.8 ±6.2)分，优良率分别为 100%(9/9)、63.6%(7/11)，P 均 ＜0.05。

3 讨论

严重胫骨平台骨折是指极高能量损伤所致胫骨近端关节骨折，包括Schatzker分型的Ⅳ～Ⅵ型及严重的关节面塌陷、骨折移位、轴向对线不良、关节不稳定［1］。治疗后多伴有创伤性关节炎，原因可能为早期行开放复位内固定时胫骨及周围软组织损伤严重，影响切开复位时膝关节对线和关节面的解剖复位。继发创伤性关节炎常表现为剧烈疼痛、膝关节功能严重障碍等，多需手术治疗。近年来TKA已发展为治疗膝关节不可逆性病变的成熟术式，其主要适应证是各种类型的关节炎、膝关节滑膜良性肿瘤或骨肿瘤及缺血性骨软骨坏死性病变，且对于终末期或严重的关节炎患者［2］。

本研究显示，随访结束时20例患者膝关节HSS评分均较术前明显提高，证实TKA治疗严重胫骨平台骨折及骨折后创伤性膝关节炎效果确切。此外，本资料还显示骨折组术后膝关节HSS评分及优良率均显著高于关节炎组。提示创伤性关节炎可加大手术难度和风险性，并影响术后膝关节功能恢复。可能原因为骨折后创伤性膝关节炎患者存在韧带不稳定和(或)不足及骨丢失等;骨折后创伤性膝关节炎可引起骨折畸形愈合，妨碍TKA术中正确截骨和假体安放［3］。故TKA术中应尽量降低继发创伤性膝关节炎的发生率。笔者体会早期切开内固定复位时应严格遵守骨折处理原则，包括膝关节周围软组织损伤的修复与平衡、膝关节正确对线和关节面解剖复位、骨折可靠固定及术后正确的膝关节功能锻炼方法;对严重胫骨平台骨折患者(尤其是中老年人)早期行TKA有利于膝关节功能恢复。

［1］陈金民，丁晶.胫骨平台骨折的治疗进展［J］.西南军医，2010，12(2):323-325.

［2］Cohen RG.Primer on minimally invasive subvastus total knee arthroplasty［J］.Operative Techniques in Orthopaedics，2006，16(3):136-144.

［3］吴立东，熊炎，严世贵等.创伤性膝关节炎的全膝关节置换［J］.中华创伤杂志，2004，20(11):647-649.