食管癌的外科治疗

王 洲,宋 亮

(山东大学附属省立医院,济南 250021)

中国是食管鳞癌高发国家之一,手术是首选治疗手段。随影像学检查方法的发展和外科技术的进步,肿瘤的切除率显著提高,手术并发症和围手术期死亡率明显降低。食管癌切除后的总体5a生存率为30%～50%,早期(0～Ⅰ期)食管癌患者5a生存率可达90%以上。

1 手术适应证及禁忌证

1.1 适应证 ①全身情况良好,各主要脏器功能可耐受手术;②临床分期Ⅰ～Ⅲ期,无明显远处转移征象;③术前评估病变能完全切除;④无顽固胸背疼痛,无声音嘶哑及刺激性咳嗽。

1.2 禁忌证 ①肿瘤明显外侵,有穿入邻近脏器征象;②临床分期Ⅳ期,有肺、肝、骨等远处转移;③有严重心、肺或肝、肾功能不全,难以耐受手术;④恶病质。

2 可切除性判定

2.1 一般判定标准 食管癌外科切除治疗目的可分为完全性切除(切除全部或大部分食管,周围结缔组织及食管周围转移淋巴结)和姑息性切除(切除部分食管,以解决吞咽困难为度)。由于手术目标不同,不同医疗单位、不同外科医生对食管癌的治疗观点各不相同,其接受挑战工作的程度亦有差别,可切除食管癌的统一标准难以确定。通常认为,病变越早切除率越高,下段食管癌切除率高于中段,上段最低。据统计,食管癌颈段长度＜3cm、胸上段长度＜4cm、胸下段长度＜5 cm者切除机会较大;对估计切除可能性不大而全身情况良好者,术前放疗、化疗亦可增加肿瘤切除几率。

2.2 局部受累情况判定 出现气管支气管轴、胸主动脉广泛受累及腹腔动脉干区广泛淋巴结转移时多提示肿瘤无法完全切除。①气管支气管轴：CT扫描对于了解气管后壁(膜部)受累情况有一定意义,但敏感性较差;对疑为气道受累者,应行纤维支气管镜检查(通常镜检表现较实际情况为轻),显示气管—支气管壁受累者肿瘤多已不能彻底切除;显示气管—支气管膜部受压、水肿和移位等均提示外科切除具有很大难度。②主动脉轴：主动脉广泛受累是食管癌切除的禁忌证,但真正构成禁忌证的主动脉受累不多见,多数情况下分离解剖主动脉外膜后食管肿瘤可切除。CT扫描对判断主动脉及周围纵隔组织器官是否受累具有一定价值,应特别注意病变部位食管和周围器官间是否存在脂肪层,脂肪层消失提示主动脉可能受累;病灶与主动脉接触面(Picus角)＜45°者肿瘤通常能完全切除,Picus角为 45°～90°者仅凭CT扫描难以判断主动脉受累情况、多需进一步手术探查,Picus角＞90°者提示主动脉已受累。根据Picus角判定主动脉受累情况有一定的实用价值。③腹腔动脉干区广泛淋巴结转移：CT扫描通常可很好的评估腹腔动脉干区淋巴结转移情况,存在广泛转移时准确性更高;腹部 B超对判定腹腔淋巴结转移亦有帮助。食管中 1/3段癌和上 1/3段癌患者发现该区有广泛淋巴结转移时,应视为手术禁忌证。

临床检查和上消化道钡剂造影检查也具有重要价值。对颈段、胸中上段食管癌,如钡餐透视病变广泛并伴有食管轴严重扭曲、移位,一般已无法切除;对下段食管癌可切除性的界限可适当放宽。此外,经食管超声内镜检查(EUS)可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度及有无区域淋巴结转移等,有助于帮助评估外科手术切除的可能性。需要注意的是,胸背部痛并不完全由肿瘤外侵所致,不能作为肿瘤失去切除可能性的绝对指征。

2.3 切除的肿瘤学原则 为实现对肿瘤的完全切除,切除长度应为距癌肿上、下 5～8cm范围。除贲门癌及病变局限的胸下段食管癌可行主动脉弓下吻合外,原则上应切除食管大部分,通常下段癌应行主动脉弓水平以上吻合,食管中段或上段癌则应行颈部吻合,同时清除肿瘤周围脂肪、纤维组织及淋巴结,特别注意颈部、上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处淋巴结。从肿瘤学角度出发,对食管癌采取食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫手术符合原则。

3 手术方式选择

食管癌目前有多种手术方式,手术入路的选择主要根据肿瘤所在部位和手术者个人习惯,CT扫描所示肿大淋巴结的位置亦为选择手术入路的依据之一。目前尚无公认的标准手术方法,可供选择的术式如下：①胸、腹、颈三切口食管次全切除手术;②经左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合手术;③经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术;④右胸上腹部两切口食管癌切除、食管胃右胸内吻合术(Ivor-Lewis手术);⑤腹部和颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术;⑥电视胸腔镜辅助食管癌切除术;⑦食管次全切除、结肠替代食管手术等。对不可切除的肿瘤,还可选用外科短路(转流)手术,但并发症发生率和病死率均较高,目前不提倡。

4 淋巴结清扫及术后辅助治疗

4.1 淋巴结清扫 是准确行TNM分期的基础,也是提高肿瘤局部控制率的要求。目前有两个并行的食管淋巴结分布图可作为淋巴结清扫的定位标准,即美国国家综合癌症网(UICC)/美国肿瘤研究联合委员会(AJCC)食管淋巴结分布图及日本食管癌学会食管淋巴结分布图。为准确评价淋巴结状态,第5版UICC/TNM分期要求至少对6枚以上淋巴结取活检行病理学检查,第 7版TNM分期未对术中淋巴结清扫的数目及范围作明确规定,仅要求在控制并发症与死亡率的同时尽可能清扫。近来研究发现,除淋巴结转移部位外,转移淋巴结大小、数量和清扫淋巴结中转移淋巴结所占比例与预后有关。

4.2 术后辅助治疗 2009年NCCN食管癌诊治指南认为,完全切除(R0)的食管鳞癌无论TNM如何均可不行术后辅助治疗。但是文献回顾分析发现,局部—区域性复发是食管鳞癌的主要复发模式。提示对复发的高危患者应采取包括放疗在内的辅助治疗措施。