于淑芬教授论治肠易激综合征的经验

孙 洁 西安市中医医院消化科(西安 710001)

肠易激综合征是临床常见、多发病,该病病因不明,目前认为与精神、神经因素及肠道刺激因素有关[1]。近年来研究表明,该病主要是内脏感觉敏感性增高和肠运动功能紊乱造成,西药治疗效果欠佳[2]。于淑芬教授临床治疗该病从肝脾论治,结合患者自身不同个体特点,运用中药治疗,临床效果满意,现总结如下。

1 辨治思路 肠易激综合征腹泻型多见,其主要症状为:稀便、腹痛、腹胀等,属中医“泄泻”范畴。“泄泻”一病,有急性、慢性之分,本病通常病程较长,反复发作,应属慢性泄泻。对于该病的病因、病机,历代医家多有论述 ,如《内经》说:“春伤于风,夏生飧泄”;“湿盛则濡泄”。《三因极一病症方论◦泄泻叙论》说:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏器隔绝,精神夺散,以致溏泄”。由此可见,情志失调是引起慢性泄泻的重要因素。《医学心悟◦泄泻》提出:“湿多成五泄,泄之属湿也,明矣。然有湿热,有湿寒,有食积,有脾虚,有肾虚,皆能致泄,宜分而治之。”所以,泄泻的病因、病机是多方面的,辨证分析每种泄泻的不同,分而治之,有针对性的治疗,才能取得良好效果。故于淑芬教授认为,肠易激综合征所属之泄泻,其基本病机有二:一为脾虚湿盛,脾虚运化失司,湿浊内生,下注大肠,大肠传导失司,而生泄泻,此为该病之本,为各种慢性泄泻发病的总的基础。若脾气健旺,得以及时运化水湿,虽有其他因素影响,却不至于产生泄泻,故脾虚湿盛贯穿本病。

肠易激综合征之泄泻又有其特殊性。于教授治疗该病时,非常重视对该病患者病史的追问,如:何时发病,有何诱因,加重因素为何,伴随症状为何,患者性情如何,从事何种工作,工作压力如何等等,正因如此,于教授从多年的临床观察中发现,该病患者常伴有一些精神症状,如失眠、焦虑、忧郁、急躁易怒等,也有一部分患者生性敏感,或工作紧张,精神压力大,心理承受力小。在精神、情绪不佳时,该病症状有加重趋势。从上述特征分析,应属于中医“肝郁”范畴,故其基本病机之二为“肝郁”。肝气郁结,肝失疏泄,土虚木乘,气机失调,脾运失司,水谷不化,下注肠道为泄。故《景岳全书◦泄泻》云:“凡遇怒气便作泄者,必先以怒时夹食,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤使然。”可见,肝脾二脏关系密切,在疾病的过程中互为因果。吴鹤皋云:“泄责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泄。”现代研究表明,心理—社会因素,如应激性的生活事件、心理状态、对应能力、与 IBS有高度的相关性[3],而上述因素可归于中医的情志不畅、思虑过度,即“肝郁”范畴。所以,该病的病机与肝脾二脏密切相关。同时,于教授还认为,该病还有反复发作、迁延不愈的特点,病久则必及于“肾”。因久泄耗气伤津,肾气、肾阳易损,失于固摄,则泄泻益甚。综上所述,于淑芬教授认为,该病的病机多为肝郁脾虚,日久及肾,主要责之肝、脾,病久及肾。又因该病病程较长,在疾病的过程中因气虚、阳虚等因素,推动无力,会产生湿、痰、瘀等病理产物,又演化为新的致病因素,形成恶性循环。

2 辨证治疗 于教授认为,因该病有其特殊的病理机制,故治疗中要抓住根本,标本兼顾,详加辨证,才能准确用药。自拟健脾调肝汤治疗本病,多获良效。基本方如下:柴胡、枳壳、白芍、白术、茯苓、半夏、陈皮、郁金、甘松、甘草等。该方集疏肝、健脾、化湿为一体,其中柴胡、枳壳疏肝理气解肝郁,郁金、甘松助之;白术、茯苓健脾化湿治脾虚;芍药、甘草缓急止痛,半夏、陈皮燥湿化浊。标本兼顾,肝脾并治,组方得当,疗效确切。当然,患者的症型不同、体质不同,病程长短有异,故在临床应用中应灵活化裁,因人、因时、因地治宜,才能取得良效。如,患者偏于脾虚湿盛,可见舌胖苔腻、脘腹胀满、纳呆乏力、头目不清,可酌加太子参、黄芪、炒薏苡仁、佩兰、白蔻仁等以健脾补气化湿;若久病伤及脾肾阳气,畏寒肢冷、喜温喜按者,可酌加制附片、肉桂、高良姜、吴茱萸、补骨脂等以温煦脾肾之阳气;若久病入络,见面色晦暗、肌肤甲错、舌质紫暗有瘀斑者,可酌加桃仁、红花、川芎、三七等以活血化瘀。于教授临证应用此方化裁相当灵活,这里列举一二,不再赘述。总之,于淑芬教授多年的临床经验及可靠疗效表明,辨证治疗中注重肝脾二脏,兼顾于肾,用药中注重辨证分型、三因治宜、标本兼顾,是治疗肠易激综合征(腹泻型)的关键。

3 典型病例 陈某,男,38岁,2009年 5月 5日就诊。患者近1年来大便次数增多,日3～5次,呈糊状,偶有稀水样便,夹少量黏液,便时腹部不适,胀满,下坠,偶有疼痛,不适症状便后缓解。患者病情反复发作,常因情志不畅及饮食生冷油腻加重。平素食纳欠佳、精神差,易乏力。睡眠欠佳。舌暗红,苔白微腻,脉弦微滑。肠镜检查:未见明显异常。血常规、粪常规检查无异常。诊为肠易激综合征(腹泻型),证属肝郁脾虚,治以健脾疏肝,益气化湿,方药如下:柴胡、枳壳、白芍、半夏、陈皮、甘松各10g,炒白术、茯苓、薏苡仁、太子参、夜交藤各15g,升麻、甘草各6g。7剂水煎服。嘱患者调畅情志,节饮食。二诊:服药后症状减轻,日大便 1～2次,不成形,腹部不适减轻,仍食纳差、乏力。上方加谷麦芽、焦神曲、鸡内金各15g,黄芪20g继服7剂。三诊:患者症状消失,日大便 1～2次,成形,腹部无明显不适,食纳可,精神佳。以此方基础上先后调理3月,患者痊愈,随访半年无复发。

[1]郑芝田.胃肠病学 [M].北京:人民卫生出版社,2000:730.

[2]袁耀宗.肠易激综合征 [M].上海:上海科技文献出版社,2002:56-60.

[3]袁耀宗.肠易激综合征 [M].上海:上海科技文献出版社,2002:50-51.