钉钩棒组合治疗腰椎峡部裂 9例体会

(钦州市第一人民医院，广西钦州 535000)

2007年5月～2008年10月，我们采用椎弓根螺钉、椎板钩和连接棒组合治疗腰椎峡部裂 9例取得满意疗效。现报告如下。

临床资料:本组共 9例，男 6例、女 3例，年龄 1 8～37岁、平均 2 8.6岁，病程 6个月 ～ 5a，平均 2 .5 a。 其中有明确外伤史者仅 2例，余无确切诱因。病变部位:L31例，L43例，L55例，均为双侧峡部裂。患者均有明确的下腰痛，3例偶有下肢放射性疼痛或麻木，均无间歇性跛行和神经根受压体征。X线片检查椎间隙无明显狭窄，过伸过屈位无明显角度、位移改变;MRI检查显示椎间盘无明显突出。所有患者经过至少 6个月保守治疗，疗效不明显，自愿接受该手术。

方法:全麻或硬膜外麻醉，取俯卧位后正中纵行切口。在骨膜下剥离，显露双侧椎板、关节突、横突和双侧椎弓峡部崩裂处，用尖嘴咬骨钳和刮匙仔细清除峡部崩裂处的瘢痕组织和硬化骨质，对有部分合并下肢症状者作椎板间开窗以切除增厚的黄韧带并扩大神经根管。以上关节突外缘纵向切线与横突水平中线的交点作为进针点，咬除进针点骨皮质，用开孔锥打孔，与腰椎矢状面成 10°～15°夹角置入直径及长度合适的椎弓根螺钉;椎弓根螺钉头槽开口与中线成 15°～30°夹角，椎板下缘黄韧带附着处稍作分离，插入椎板钩并卡住;安装合适长度并预弯的连接棒，于髂后上棘局部取适量松质骨或带皮质的薄片状髂骨块填植于峡部裂隙间，椎板钩与椎弓根钉间加压使峡部崩裂骨折处紧靠，拧紧螺帽。术后常规抗炎预防感染等，卧床 3周，行腰背肌功能锻炼，后带腰围下床活动。

结果:9例术后均获随访，时间为 6～23个月，平均 15个月。疗效按 MacNab′s标准，显效(恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征)7例，有效(工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征)2例，有效率为 100%。未发现内固定物松动、断裂，相邻椎间隙狭窄、椎体间滑移及神经根受损等相关并发症。所有病例经 CT检查证实腰椎峡部裂呈骨性愈合，融合率为 100%。

讨论:目前国内外关于腰椎峡部裂的手术方式有后路椎弓根钉棒系统或前路椎体间植骨融合手术，但最佳的手术方式应该是既恢复腰椎解剖功能的稳定性又不人为破坏其运动单元结构，同时必要时可对神经根进行减压，而且操作简单可行便于临床应用。钉钩棒组合治疗腰椎峡部裂具有如下独特优点:①单节段固定，不破坏正常解剖关系，兼顾了脊柱的稳定和运动，避免了节段间融合可能导致的相邻节段椎间组织退变;②三柱固定，强度可靠，为术后早期恢复活动，提高峡部融合率创造条件;③螺钉与椎板钩加压紧锁可以使峡部断端与骨块间紧密嵌合，减小骨端间的微动，有利于融合;④植骨不受器械的干扰，可充分植骨;⑤手术操作简单，固定器械安装灵活，副损伤和出血少。一般认为，椎弓崩裂无症状者，无需特殊治疗。椎弓峡部裂的手术适应证为:①反复腰痛和(或)下肢疼痛、麻木，经非手术治疗半年症状无改善者;②无间歇性跛行和神经根受压体征;③中青年患者，一般 40岁以下;④椎体无滑脱，X线片椎体间无明显不稳定和椎间隙狭窄者;⑤X线或 CT检查峡部裂断端骨质无严重硬化和吸收;⑥CT或MRI检查无明显椎间盘突出和椎管狭窄表现。

该手术的技术关键在于峡部植骨和神经根减压的处理以及椎弓根螺钉和椎板钩的安放。首先要清楚显露峡部骨折处并清理骨折端嵌入的软组织和骨痂，充分准备植骨床，于髂后上棘局部取颗粒状松质骨填植于峡部裂间及其周围。对有下肢放射痛或麻木的患者，采取病椎上位椎板开窗的办法切除增厚的黄韧带、疤痕组织和内赘的关节突，以达到减压的目的。尽量保留病椎椎板的完整性，减压后以明胶海棉或脂肪块保护骨窗。椎弓根螺钉的进钉方法采用 Mager法，矢状面上与椎体上终板平行，向内 10°～15°夹角，避免进入椎管，螺钉拧入的深度为进针点至椎体前侧皮质距离的80%～90%。椎板钩的挂钩部位为同侧椎板下缘的最凹处，斜向下与脊柱中线成 15°～30°角，安装前仔细分离局部黄韧带附着处，避免损伤硬膜囊及马尾神经。最后，钉与钩通过合适长度必要时预弯服帖的连接棒连接，充分加压后拧紧螺帽。