微创剖胸入路行胸椎前路手术 42例报告

(青岛市胸科医院，山东青岛 266043)

2005年6月～2009年12月，我们采用腋下小切口微创剖胸行胸椎椎体爆裂性骨折并脊髓损伤、胸椎结核椎体破坏并椎旁脓肿、胸椎原发和转移性肿瘤的手术治疗，经临床观察效果良好。现报告如下。

临床资料:经腋下小切口微创剖胸手术 42例，男 18例、女 24例，年龄 9～65岁，平均 31.1岁。其中椎体爆裂性骨折 6例，伴有脊髓损伤 5例，均后柱结构良好;胸椎结核 32例，其中 6例胸腔内有不同程度粘连，26例有轻度后凸畸形;胸椎转移瘤 3例，单纯椎体破坏;胸椎骨巨细胞瘤 1例。患者均无心、肺功能异常，均可耐受手术。

方法:术前根据症状、体征及影像学资料确定左侧或者右侧卧位，双上肢向前伸直 90°，并置于双层托架上，卧侧的下肢屈髋 45°、屈膝 90°，两下肢间垫以软垫。沿腋中线或背阔肌前缘以患椎水平为中心，切开一长 8～12 cm的直切口，逐层切开皮肤、皮下组织与胸壁肌肉，适当游离皮瓣以显露背阔肌和部分斜方肌浅面。于背阔肌前缘纵向切开肌膜，游离背阔肌、斜方肌深面，同时游离胸背、胸长神经及胸外侧动静脉，同背阔肌一并牵向后方。据患椎位置自上一肋进胸，切开前锯肌肌膜并沿其走形方向钝性分离前锯肌，显露肋骨，切开剥离肋骨膜，切除一根肋骨，撑开器可撑开一 10 cm×10 cm的空间;切开壁层胸膜，进胸，推开肺脏，显露患椎。骨折患者彻底清除碎骨块和解除脊髓压迫，充分止血后钛网碎骨块植骨固定。脊椎结核患者彻底清除病灶内死骨及脓肿，摘除融合节段椎间盘纤维板，充分椎管减压，肋骨捆绑植骨，或者髂骨块植骨，单钉棒或者钉板系统固定，固定节段最高达 T3椎体，最低可达 L1椎体。肿瘤患者清除病灶，不破坏软骨板，椎体切除后采用钛网骨水泥填充，前路单钉单棒内固定。放置经胸膜外病灶内负压引流管，和术侧胸腔内闭式引流管，修补胸膜，缝合肋间肌，前锯肌原位覆盖并缝合肌膜，于背阔肌前缘附着处缝合背阔肌，常规皮下、皮肤缝合，胸带加压固定。

结果:患者均顺利完成手术，手术时间较传统切口缩短，术中出血及术后胸腔引流量也明显减少，术后切口疼痛时间较短(一般为 3～5 d)。各病例均未出现肺不张、肺部感染等情况，术后肩关节活动无明显影响。

讨论:目前，随着开胸切口的演变、麻醉的进步、手术器械的更新，适应临床胸椎病变治疗的手术切口越来越多。标准后外侧切口手术野暴露充分，手术操作范围广，能满足绝大多数胸部操作的需要。但其切口较长，胸背部肌肉横断较多，组织损伤大，加之术中肩胛骨牵拉可导致术后肩关节活动功能暂时性障碍。近年来微创手术的概念越来越受到人们的重视，胸椎微创手术对患者术后正常功能的恢复具有重要的意义。

微创剖胸入路在胸外科应用后效果良好。胸椎手术要求创伤小、能够充分显露病变、彻底清除病灶、椎管减压、完成植骨融合、内固定，最终达到病灶清除、骨性融合。因此，完成病灶的充分显露，最大程度减少对机体的损伤成为手术切口选择的关键。通过对 42例临床资料的总结，我们认为微创剖胸入路主要有以下优点:①不破坏脊柱后柱结构，脊柱稳定性好;②切口小，出血少，不切断肌肉;③肩关节活动不受影响;④手术时间短，切口创伤小，有利于患者术后早期呼吸功能的恢复，减少术后肺部感染率;⑤切口隐蔽美观;⑥术后切口疼痛轻，持续时间短，能够提高生活质量;⑦对于上胸椎手术可以避开肩胛骨的阻挡优势更加明显;⑧可以同时完成胸椎轻度后凸畸形的矫正。