特发性肺间质纤维化的中医治疗思路*

2010-04-13樊茂蓉魏鹏草中国中医科学院西苑医院呼吸科北京100091

陕西中医 2010年10期

樊茂蓉苗青魏鹏草中国中医科学院西苑医院呼吸科(北京 100091)

特发性肺间质纤维化(IPF)主要表现为进行性加重的呼吸困难,活动后尤其明显,临床表现为干咳、口唇爪甲紫绀、杵状指、低氧血症,以肺容积减少为特征的限制性通气功能障碍,肺 CT表现为磨玻璃样改变及蜂窝肺。近年来资料显示 IPF患病率呈逐年上升趋势,达 14.2～42/10万[1],IPF起病隐匿,常在出现症状后才得以确诊,确诊后的自然病程为 4～ 6年,目前的研究显示 5年存活率仅 30%～50%。

1 现代医学治疗现状

多年以来,现代医学治疗 IPF的重点在于“如何抑制引起肺损伤和纤维化的炎性反应”,因此激素治疗成为 IPF的首选。但到目前为止,已有的临床资料显示有近 10%～ 30%的 IPF患者接受激素治疗,但其中只有 10%～30%的患者有效,而且糖皮质激素治疗IPF在剂量、疗程和疗效等多方面,迄今尚无确切的临床和实验依据予以充分论证。其他如硫唑嘌呤、环磷酰胺、秋水仙碱和 D-青霉胺与激素一样,疗效不能令人满意。而长期应用激素等治疗可导致严重的不良反应,且激素治疗不适合高龄、伴随心脏病、糖尿病、骨质疏松等众多基础疾病的患者。可见经典的抗炎治疗是令人失望的。目前肺移植为新近选择的一种外科干预性治疗措施,对年龄较轻、病情进展快、内科治疗反应差、T LC＜预计 60%、静息 AaPO2＞ 30mm Hg及预期生存期＜18个月的患者,可考虑行单肺或双肺移植。但从供体的来源、费用、临床效果来看,肺移植受到更多的限制。

2 中医治疗现状

2.1 活血化瘀法是 IPF的主要治疗方法总结目前中医治疗 IPF现状,无论临床或实验研究,无论单味药或复方,大部分与活血化瘀有着密切的关系,单味药如川芎嗪、当归、丹参、刺五加、银杏叶等;复方包括:抵挡汤、养肺活血汤[2](黄芪、麦冬、北沙参、五味子、丹参、川芎、卫矛等)等。可见,血脉瘀阻是 IPF的重要病机,且这一病机贯穿疾病始终,从 IPF的临床表现看,胸闷气短、呼吸困难、口唇、爪甲紫绀、杵状指,舌质紫暗,也支持瘀血证的存在,因此,脉络瘀阻在IPF发生发展中的作用是无可置疑的,而活血化瘀治法成为目前中医治疗 IPF的共同观点。

2.2 通痹法是治疗肺间质纤维化的一种新思路

近年来,“通络活血益气法治疗肺间质纤维化的临床及实验研究”等项目研究显示:活血通痹法可提高肺纤维化动物的氧分压,其机理可能与降低大鼠血清IL-6的浓度有关,并能有效抑制肺纤维化大鼠胶原的异常增生。根据《金匮要略》的旋覆花汤活血通痹方法,秉承叶天士久病入络治法,我们组成“肺纤通方”(旋覆花、海浮石各 15g,威灵仙 12g,鳖甲、三棱、莪术各10g),治疗 IPF取得了一定的疗效。进一步通过“肺纤通及其拆方对肺间质纤维化模型大鼠 TH1/TH2细胞因子的影响”的项目研究表明:肺纤通可减轻 I、III型胶原的表达,抑制纤维化进程,延缓病情发展,可延缓肺泡炎进展为纤维化的过程。肺纤通中药可能具有纠正肺纤维化过程中的 IFN-γ分泌不足及 IL-4过量的作用,从而达到改善肺纤维化中的 Th1/Th2失衡的目的[3]。

3 基于通痹法的升补宗气的治疗思路

无论是激素还是中药活血化瘀,没有一种治疗方法能够改变 IPF的进展情况。分析其原因,我们认为瘀血阻络可能是标证,正气亏虚可能才是本病的根本,多数学者认为 IPF都表现为邪实与正虚密不可分,尤其是疾病的稳定期、终末期,虚象更加明显。总结 IPF的病因病机和研究结果,瘀血内阻在 IPF发病中的重要性已得到共识;但正气亏虚的科学内涵和物质基础尚不清楚,有的认为是肺气虚,有的认为是肾气虚,有的认为是阴虚,而我们认为宗气亏虚是 IPF发病的始动和关键因素。

《灵枢◦ 邪客》说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”。这是宗气学说中最重要的理论基础,归纳起来,宗气的主要功能有两个方面,既助肺之呼吸,又推动心脉运行,是心肺活动的原动力。肺主气、司呼吸,主宣发肃降,吸清呼浊;但推动肺气有序运行的是宗气,宗气是激发、推动、维持肺脏功能的根本动力,呼吸的频率、节律依靠宗气的调节与燮理,宗气不足则出山现气短。张锡纯说:“肺司呼吸,人所共知也,而谓肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气”,故将宗气称之为“呼吸之枢机”。若“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷”(《医学衷中参西录》)。同时,宗气不足,不能助心行血,则血行瘀滞。如《灵枢◦刺节真邪》所言:“宗气不下,脉中之血凝而留止。”表现为心悸气短,面色灰暗、紫绀,舌质瘀斑青紫,脉浮细微大。IPF表现为进行性加重的气短,乏力、咳嗽,尤其是气短,这是肺纤维化的标志性症状,进行性的缺氧导致瘀血症的产生。结合 IPF的临床表现和病理特征,我们认为宗气在其发病病机中占有重要地位,宗气虚陷导致肺络痹阻是 IPF的关键病机。

从临床上看,IPF患者主要表现为活动明显受限,坐卧尚能维持气息,但稍一活动则呼吸困难加重,气短不能接续,显然属于中医“虚喘”证候。《临证指南医案》指出:“喘证之因 ,在肺为实 ,在肾为虚。”;《类证治裁》指出:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。”因此我们认为肾气亏虚是疾病加重、发展的重要因素和病机。肾虚则阴精、元气俱亏,不能纳气归元,推动无力则血脉瘀阻加重。临床实践也证实冬虫夏草、生地、熟地等补肾药物对肺间质纤维化的治疗具有很好的效果。我们将肺间质纤维化由肺到肾的发展和影响称为“纵向发展”。但 IPF的加重不仅存在纵向发展,在上焦胸膈还存在着由肺到心的横向发展过程;IPF很早就出现心气虚证,如动则喘息气短、呼吸困难、心悸,心率增快等,同时血瘀证也很早就存在,后期多表现为严重的紫绀,另外心主神明之职亦失司,患者出现睡眠紊乱、烦躁等,因此,我们认为该病还存在着由肺及心的“横向发展”,这一发展过程可能与宗气的功能有着密切的关系。

黄芪是大补宗气的主药,在肺纤维化的研究中我们注意到多数中药配伍中使用了黄芪,在肺纤维化的形成和发展过程中黄芪发挥着极为重要的作用,研究发现黄芪具有调节免疫、清除自由基的作用,对抗体形成细胞有双向调节作用,可减轻肺泡炎,从而阻抑肺纤维化的形成[4];黄芪甲甙通过抑制组织蛋白酶 B的过度表达,减少肺组织上皮细胞和内皮细胞的凋亡,从而减轻纤维化程度[5]。黄芪与活血药的配伍如黄芪莪术合剂可通过抑制转化生长因子β1及转化生长因子β1mRNA的高表达起到拮抗肺纤维化的作用[6]。肺纤维化大鼠经黄芪水提物、黄芪皂苷治疗后,超微结构的损伤明显减轻,IL-4、TNF-a的异常升高明显被抑制,IFN-r含量明显升高[7]。