济钢社区脑梗死死亡患者临床分析

郝桂荣,徐纪光,高素琴

(济钢集团有限公司总医院,济南 250101)

2005年 WHO统计资料显示,全球脑卒中死亡人数 560万,60岁以上脑卒中死亡人数居第二位,其中中国脑卒中死亡人数排在第二位(180/10万)。由此可见,脑卒中死亡是一个不容忽视的问题。为了解脑卒中患者死亡的原因,为其防治提供依据,我们对 1998～2008年济钢社区住院脑梗死死亡患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组同期住院脑梗死患者 2 139例,其中男 1 396例、女 743例,年龄 42～91岁、平均 67.5岁,病程 4 h～2 d；脑梗死 1 824例,腔隙性脑梗死 315例,均符合 1996年中华神经科学会制定的脑梗死及腔隙性脑梗死诊断标准[1]；其中死亡 65例(3.04%),男 45例 、女 20例 ,年龄 50 ～90岁 、平均69.8岁。

1.2 方法 统计死亡患者的梗死面积及部位,原发病及并发症,死亡时间及死因；根据影像学检查将其分为大面积梗死、多发性梗死、脑干梗死。

2 结果

2.1 梗死面积及部位 本组大面积梗死 29例,其中位于颞顶额叶右侧 9例、左侧 6例,颞顶叶右侧 7例、左侧 4例,左侧顶枕叶 3例。多发性梗死 28例(包括复发性脑梗死 24例),其中位于左侧颞顶叶、丘脑、基底节 2例,左侧基底节、双侧丘脑、小脑 2例,右侧基底节、枕叶 2例,双侧基底节、丘脑 1例,双侧基底节 7例,双侧基底节、放射冠、右小脑 2例,右侧额顶枕叶、双侧基底节 1例,双侧基底节、丘脑小脑 1例,左侧小脑、双基底节、左枕叶 1例,左顶叶、基底节 2例,右丘脑、左基底节 2例,双额叶基底节、左枕叶 3例,左顶枕颞、右基底节 1例,左顶颞叶、双基底节 1例。脑干梗死 8例,其位于中脑桥 3例,中脑 1例,脑桥伴双颞叶、基底节、放射冠 3例,脑桥伴右侧顶叶 2例。

2.2 原发病及并发症 原发病为高血压病 45例(69.2%),糖尿病 27例(41.5%),房颤、房扑 14例(21.5%),心肌梗死 9例(13.8%),肿瘤 9例(13.8%),心衰 5例,慢性阻塞性肺病 5例,肾功能衰竭 3例,肠梗阻、风心病、硬膜下出血、胃大部切除术后及多发性大动脉炎各 1例。40例患者并存两种以上原发病,且 35例不能规律服用降压、降糖及相关治疗用药。

本组出现并发症 51例,其中呼吸道感染 27例(41.8%),上消化道出血 9例(12.7%),褥疮 7例(10.9%),尿道感染 5例,电解质紊乱 2例(低钠血症和代谢性酸中毒),肠梗阻 1例；其中 15例同时出现肺部感染、褥疮、上消化道出血或尿道感染等两种以上并发症。

2.3 死亡时间及死因 本组死于入院后 1～2 d者9例,3～7 d者 28例,8～14 d者 9例,15～28 d者10例,28 d以上者 9例。死于中枢性呼吸循环衰竭28例,肺部感染 14例,急性脑疝 9例,急性左心衰与心源性休克、多脏器功能衰竭、窒息各 3例,上消化道出血、感染性休克各 2例,心源性猝死 1例。住院后 1周内死亡者以中枢性呼吸循环衰竭、急性脑疝为主,15 d以后死亡者以肺部感染或合并感染性休克、多脏器衰竭为主。

3 讨论

国内 7城市、21省农村神经疾病流行病学调查显示,我国城市脑血管病的年发病率、病死率分别为219/10万、116/10万；农村地区分别为 185/10万、142/10万。据此估算,全国每年新发脑卒中约 200万,每年死于脑血管病者约 150万[2]。本组 10 a间死亡 65例患者,占住院脑血管病患者的 3.04%,济钢全部职工(在职与退休总人数 52 793例)的 123/10万,与国内统计结果基本一致。

脑梗死死亡患者具有病因多、并发症多、病死率高的特点,并发症是其直接死亡原因。研究显示,脑梗死后 1个月内病死率最高[3],死者常合并心血管和呼吸系统疾病。因此,脑梗死早期积极治疗原发病是降低死亡的关键。本组多发性脑梗死中复发性脑梗死 24例,患者多存在多种原发病,且未规律服用降压、降糖、抗凝等药物。因原发病未能很好地控制是脑梗死复发的重要原因,且可致复发性脑梗死患者病死率明显增加[3],故治疗原发病是防止复发及降低脑梗死病死率的关键。

大量流行病学资料证实,高血压是心脑血管疾病最重要的独立危险因素。本组 45例患者既往有高血压病,提示高血压病对脑血管病有很大危害。国际脑卒中实验中心研究报道,脑卒中急性期最佳血压范围为 121～140/81～90 mmHg,低于或高于此数值均可增加病死率,血压过高是脑卒中预后不良的标志。糖尿病是发生脑梗死的重要因素(仅次于高血压),脑梗死血糖升高患者的梗死病灶体积增大,神经功能缺损程度加重,病死率明显增加；其血糖升高与脑梗死患者梗死后下丘脑分泌肾上腺皮质激素增多,导致皮质醇、胰高血糖素升高有关[4]。本组资料显示,糖尿病患者发生脑梗死的病死率明显升高。本组资料还显示,既往有心脏病的患者发生严重脑梗死的危险性增加,且脑梗死可引起中枢神经功能调节紊乱,诱发或(和)加重心衰,增加病死率；本组结果与相关报道一致[2]。

本组死亡患者包括大面积梗死、多发性梗死或脑干梗死,提示脑梗死面积、部位与脑梗死死亡有密切关系。大面积脑梗死除可影响邻近或对侧脑区出现继发性脑血流下降外,其梗死周围的继发脑水肿可致颅内压升高,影响呼吸、循环中枢功能及脑脊液循环,引起呼吸、循环衰竭或脑疝。本组死亡患者主要出现在发病后 1个月内,大多数死于发病 1周内,其主要死因为中枢性呼吸循环衰竭,其次为急性脑疝、肺部感染,这与大面积脑梗死病情发展有关。众所周知,大面积脑梗死的脑水肿高峰期在发病后 5～7 d,此期患者常存在吞咽困难,造成误吸致肺部感染,故易导致患者死亡[2]。Katzan等研究显示,并发肺部感染是急性脑卒中早期死亡的重要原因。国内研究也显示,脑卒中并发肺部感染与脑卒中后意识障碍、颅脑高压和病情加重有关[5]；肺部感染可加重患者心功能负荷,加剧颅内高压和脑缺氧,诱发呼吸性酸中毒和多脏器功能衰竭。因此,对大面积脑梗死患者应尽早有效、足量应用抗生素治疗肺部感染。本组大面积脑梗死患者的常见并发症还有上消化道出血、褥疮、尿路感染,其均可能加重病情。

综上所述,高血压病、糖尿病及心脏病是发生严重脑梗死的重要原因,也是导致患者病情恶化甚至死亡的重要因素。由于严重脑梗死并发严重脑水肿、肺部感染是患者死亡的直接原因,因此,积极治疗高血压病、糖尿病、心脏病等原发病,既是减少严重脑梗死发生的关键,也是降低其病死率的重要治疗环节。

[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[2]饶明俐.中国脑血管病防治指南[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(5):388-484.

[3]Vernino S,Brown RDJ,Sejvar JJ,et al.Cause specific mortality after first cerebral infarction:a population-based study[J].Stroke,2003,34(8):1828-1832.

[4]Leonardi-Bee J,Bath PM,Phillips SJ,et al.Blood pressure and clinical outcomes in the international stroke trial[J].Stroke,2002,33(5):1315-1320.

[5]顾兰兵,骆建华,李继斌,等.急性脑卒中并发肺部感染分析[J].中华实用中西医杂志,2006,19(21):2529-2530.