远端保护装置下 CAS治疗颈动脉狭窄的疗效及并发症分析

李 冰,吴洪亮,刘传玉,刘竹丽,孙旭文,刘济跃

(青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院,山东烟台 264000)

卒中是老年人发病率及致残率高的疾病,20%～30%的卒中因颈动脉狭窄或闭塞所致,75%的患者遗留不同程度的残疾。颈动脉血管内支架成形术(CAS)可降低颈动脉狭窄患者的缺血性卒中风险,是一种有效且相对安全的方法；但 5%～10%的患者围术期可能并发斑块脱落致远处脑栓塞[1]。为探讨远端保护装置(保护装置)下采用 CAS治疗颈动脉狭窄的疗效及围术期并发症发生情况,我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2005年 7月 ～2008年 12月在我院采用 CAS治疗的颈动脉狭窄患者 47例,男39例、女 8例,年龄 41～83岁、平均 68.3岁。头颅MRI检查证实基底节区脑梗死 12例,分水岭脑梗死9例,多发脑栓塞 14例,短暂性脑缺血发作(TIA)7例,未见异常 5例；颈部血管彩色超声检查均见颈动脉不同程度狭窄及粥样硬化斑块,其中斑块内有钙化 15例、软斑块 12例；数字减影血管造影(DSA)检查均示颈动脉狭窄,狭窄程度(84.6±11.4)%,其中狭窄 70%～80%19例、81% ～90%23例、90%以上 5例,病变血管为责任血管 41例；血管狭窄长度 2.1～3.6 cm。合并高血压病 42例,糖尿病 21例,高胆固醇血症 26例。

1.2 CAS方法 ①术前:术前 3～5 d口服氯吡格雷 75 mg、1次 /d,阿司匹林 300 mg、1次 /d,阿托伐他汀 20 mg、1次/每晚。治疗期间进行无创血压、心电图、氧饱和度监测。②术中:局麻下用 Seldinger法穿刺股动脉,全身肝素化后,将 8F引导管置入患侧颈总动脉。在路径图指导下,先将保护装置通过狭窄段送至远端正常管径的颈内动脉,保护装置距狭窄远端 4～5 cm；然后撤出输送鞘,释放保护装置；最后在保护装置上的微导丝导引下,使所选择的自膨胀支架跨过狭窄部位,精确定位后,在透视下释放支架。本组用 eV3 SPIDER保护装置 22例,Cordis Angioguard保护装置 25例；部分患者置入支架前行球囊预扩张,部分使用球囊行支架内后扩张,以降低残余狭窄。术后行颈动脉造影证实残余狭窄率＜30%后,通过回收鞘回收保护装置。本组置入Precise自膨式支架 25枚,Protégé自膨式支架 22枚；使用支架直径 7、8、9 mm者分别为 8、28、11枚。③术后:术后拔除血管鞘,皮下注射低分子肝素 5 d,给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集及他汀类降脂治疗。患者在监护病房 24 h,监测其神经系统症状、体征,以及心率、血压。

2 结果

本组均顺利置入保护装置,术后颈动脉造影证实残余狭窄率 ＜30%,颈动脉狭窄降至(17.4±11.3)%。肉眼观察回收的 47个保护装置中,32个保护装置滤网中可见白色或乳黄色、大小不等的斑块碎片组织。术中行颈动脉分叉部球囊扩张或支架释放时,出现暂时性心率减慢 43例,其中伴血压明显降低 37例,分别使用阿托品、多巴胺后心率恢复正常,术后 3～5 d血压恢复至术前水平(1例第 25天恢复正常)。6例术后 7 d行头颅 MRI检查,均未见新的微梗死病灶,仅 1例出现手术侧 TIA表现,给予尿激酶治疗 24 h内症状缓解。1例术后 3 h因过度灌注致蛛网膜下腔出血,第 10天死亡。对 46例患者至少随访 1 a,除 2例出现轻度焦虑外,其余均未发生 TIA、再次卒中及死亡。

3 讨论

颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的危险因素,其机制包括斑块脱落致远端脑动脉栓塞及颅内血流动力学改变。栓塞机制和血流动力学异常在缺血性卒中发病中相互作用,颈动脉狭窄斑块表面溃疡可致血栓形成,斑块脱落易形成栓子,颈动脉狭窄可使远端动脉血流速度减低,脑组织低灌注；脑组织低灌注可致脑血管缺乏或丧失扩张能力,脱落的微栓子易引起栓塞症状,长期低灌注易引起脑组织坏死。因此,颈动脉硬化性狭窄是导致卒中发生的主要原因之一。

CAS是颈动脉狭窄有效的治疗手段之一,具有微创、适合于高位及颅内狭窄、不损伤颅神经、阻断血流时间短等优点；但 5%～10%的缺血并发症发生率限制了其临床应用,其缺血并发症主要由斑块脱落造成,可致远端血管闭塞和梗死。行 CAS患者使用保护装置可提高手术安全性。Alhaddad[2]研究表明,带有保护装置的 CAS治疗颈动脉狭窄的疗效比颈动脉内膜剥脱术(CEA)安全。Wholey等[3]研究显示,CAS治疗颈动脉狭窄的成功率为98.9%,围术期并发症发生率为 4.75%；小中风发生率为2.14%,大中风为 1.20%,病死率为 0.64%。本组结果显示,CAS可减少颈内动脉狭窄患者缺血性事件发生,预防卒中复发,降低围术期并发症发生率。

因颈内动脉狭窄位置特殊,治疗操作不当可致严重神经系统并发症。因此,对此类患者行 CAS时应注意适应证的选择、术前准备,术中肝素化、支架及保护装置的选择及应用,以及术中、术后并发症的防治。①严格掌握手术原则:我们掌握的手术原则是患者有明显症状、狭窄 ＞50%,或无明显症状、狭窄 ＞70%；若颅内狭窄侧有新鲜梗死灶,可于发病 4～6周施术。年龄 ＞75岁者不宜行 CAS手术。②完善术前检查:术前颈动脉彩超、经颅多普勒(TCD)、DSA、CT、颈部 CT血管成像 (CTA)等检查均可对颈内动脉狭窄或闭塞作出判断。颈动脉彩超及 TCD操作简便、无创性、可重复性强、经济实用,对动脉狭窄或闭塞的诊断准确性较高,尚可判断斑块状况[4],可作为临床筛选和治疗后定期复查的手段。需手术治疗者可行 DSA检查,其可准确计算狭窄程度。CT与 CTA检查可了解颅内病灶,清楚地显示颈内血管形态变化,获得脑组织血流动力学信息,有利于全面了解颈内动脉狭窄及闭塞患者的病情[4]。③防治术中及术后并发症:为防止术中栓子脱落,应尽量在远端脑保护装置成功释放后行狭窄血管预扩张及支架内后扩张,慎用后扩张技术,以免支架网眼对斑快的切割造成小斑块脱落。另外,术前规范化抗血小板及降脂治疗很重要。为防止支架内急性血栓形成,术中要求全身肝素化,最佳活化凝血时间为 250～299 s[5]。如发生支架内急性血栓形成,应立即经导管系统给予溶栓剂或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。④脑出血:颈动脉狭窄严重者因颅内无足够的侧支循环代偿,病变侧颅内血管长期处于低灌注状态,血管自主调节功能受损,术后大量血液涌入极易造成脑出血[6]；故术中应控制其平均动脉压为基础血压的 70%～80%,或收缩压低于 120 mmHg。⑤再狭窄:再狭窄主要由于受刺激后的内皮和平滑肌细胞过度增生所致,狭窄超过支架管径的 50%定义为再狭窄[7]。本组 46例患者术后至少 1 a未发生再狭窄。目前认为,年龄 ＞75岁、女性、高血糖和 CEA史是 CAS远期再狭窄的危险因素,围术期和术后严格的抗血小板及降脂治疗,改变不良生活习惯,禁烟,控制血压、血糖及降血脂治疗,可降低再狭窄发生。

[1]Thomas DJ.Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients reflections from sapphire[J].Stroke,2005,36(4):912-913.

[2]Alhaddad IA.Carotid artery surgery vs stent:a cardiovascular perspective[J].Catheter Cardiovasc Interv,2004,63(3):377-384.

[3]Wholey MH,Jarmolowski CR,Wholey M,et al.Carotid artery stent placement-ready for prime time[J].JVasc Interv Radiol,2003,14(1):1-10.

[4]徐斌,徐忠宝,高凤玲,等.经颅多普勒超声对颅外段颈内动脉狭窄诊断价值的评估[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(5):403-406.

[5]Saw J,Bajzer C,Casserly IP,et al.Evaluating the optimal activated clotting time during carotid artery stenting[J].Am J Cardiol,2006,97(11):1657-1660.

[6]李慎茂,凌锋,缪中荣,等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志,2005,2(2):56-61.