不同溶栓方案治疗大面积肺血栓栓塞症临床疗效比较

邹小英,陈一强,陈泉芳,蔡双启,巫艳彬

(广西医科大学第一附属医院呼吸疾病研究所,南宁 530021)

肺血栓栓塞症(PTE)是由各种血栓栓子堵塞肺动脉引起的临床和病理综合征的总称。大面积 PTE的主要治疗措施是溶栓,有效的溶栓可迅速减少闭塞的肺血管床数量,降低肺动脉压力和肺血管阻力,改善右心功能和射血分数,恢复心肺的正常生理功能。尿激酶是临床常用溶栓药物,近年来其用于PTE的溶栓方案有 2 h溶栓和 12 h溶栓两种。为探讨不同溶栓方案治疗大面积 PTE的临床疗效和安全性,我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2005年 1月 ～2009年 12月在我院住院的大面积 PTE患者 88例,男 56例、女32例,年龄 24～69岁、平均 54岁。均符合中华医学会制定的 PTE诊断和治疗指南标准,并经 CT肺动脉造影(CTPA)确诊。PTE病因为下肢静脉炎或静脉血栓 52例,慢性心肺疾病 26例,外科手术后 7例,外伤 2例,恶性肿瘤 1例。患者病程均小于 4周,大于 2个肺叶栓塞伴休克,大块肺栓塞引起循环衰竭[1]。无活动性内出血、近期自发性颅内出血。将患者随机分为 2 h溶栓组 46例、12 h溶栓组 42例,两组临床资料有可比性。

1.2 治疗方法 2 h溶栓组将尿激酶 2万 IU/kg加入生理盐水 100 ml中持续静滴 2 h。12 h溶栓组先将尿激酶负荷量 4 400 IU/kg静注 10 min,继之以2 200 IU/(kg◦h)加入生理盐水 250 ml中持续静滴12 h[1]。24 h后观察两组临床疗效及出血率。

疗效评定标准:①治愈:呼吸困难消失,胸痛消失；血气分析及肺动脉压正常；CTPA复查示缺损肺段完全或基本消失。②显效:呼吸困难及胸痛明显减轻；血气分析示低氧、低碳酸血症明显改善,肺动脉压降低 ＞20 mmHg；CTPA复查示缺损肺段减少≥原栓塞的 3/4。③有效:呼吸困难及胸痛减轻；血气分析示低氧、低碳酸血症好转,肺动脉压降低 ＞10 mmHg；CTPA复查示缺损肺段减少≥原栓塞的 1/4。④无效:呼吸困难无明显变化；血气分析示低氧、低碳酸血症存在,肺动脉压降低 ＞10 mmHg,CTPA复查示缺损肺段无变化甚至较前增多[4]。

1.3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件,数据比较用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 2 h溶栓组治愈 4例,显效 21例,好转 14例,无效 4例,死亡 1例,总有效率 89.13%；12 h溶栓组分别为 8、12、17、6、1例,总有效率83.33%。两组比较有统计学差异(P＜0.05)。

2.2 出血率 治疗期间,2 h溶栓组发生出血 3例(6.52%),12 h溶栓组 5例(11.90%),12 h溶栓组出血发生率高于 2 h溶栓组,但两组比较无统计学差异(χ2=0.770,P＞0.05)。

3 讨论

PTE的主要病理改变是肺动脉血流突然阻断,肺动脉压升高,右心负荷增加,导致右心衰竭。溶栓治疗大面积 PTE可迅速部分解除肺动脉机械性阻塞,改善血流动力学,逆转 PTE导致的右心室功能不全[2]。因此,尽快溶解栓子,将尚待溶解的栓子尽可能推到肺动脉远端,缓解血流阻塞,降低右心后负荷,是减少患者病死率的关键。

近年来,尿激酶作为大面积 PTE的溶栓药物已广泛用于临床,其疗效肯定。尿激酶能激活微血栓内纤溶酶原,转化为纤维蛋白溶解酶,对血栓表面及内部均起溶解作用。其溶栓机理是激活血栓和血液中的纤维蛋白溶解酶原,使之转变为纤溶酶,进而水解纤维蛋白使血栓溶解,其溶栓作用取决于药物与血栓接触面积和有效接触时间。纤维蛋白原是血液中的重要构成蛋白质,由 3种线状糖蛋白分子构成,蛋白质长链通过二硫键结合,形成分子量为 34万的纤维蛋白原大分子,以溶解状态参与血液循环；在凝血酶作用下,纤维蛋白原能转变成不溶的纤维蛋白沉积在血管壁上。纤溶系统的纤溶酶原和纤溶酶原激活剂通过赖氨酸结合位点与纤维蛋白相结合,在该结合部位形成纤溶酶分解纤维蛋白[3]。本研究发现,大面积 PTE溶栓治疗 2 h方案的临床疗效优于 12 h方案,其机理可能为 2 h方案溶栓时间短,凝血酶活性升高快,而且升高幅度大；12 h方案虽然尿激酶用量较大,但时间较长,凝血酶活性升高较平缓,从而影响疗效。

溶栓治疗最常见并发症是出血,其发生率 1%～20%,致死性出血的发生率约 1%,颅内出血发生率 1.2%[4]。本文 2 h溶栓组与 12 h溶栓组的出血率分别为 6.52%、11.90%,后者出血率略高于前者,但两者比较无统计学差异。

综上所述,与 12 h溶栓方案比较,2 h溶栓方案治疗大面积 PTE的出血率无统计学差异,但临床疗效以 2 h溶栓方案较好,值得临床应用。

[1]Kearon C,Kahn SR,Agnelli G,et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:american collegeof chest physicians evidence based clinical practice guidelines(8th edition)[J].Chest,2008,133(6):454-545.

[2]Schoep UJ,Kucher N,Kipfmueller F,et al.Right ventricular enlargement on chest computed tomography:a predictor of early death in acute pulmonary embolism[J].Circulation,2004,110(20):3276-3280.

[3]Stewart RJ,Fredenburgh JC,Leslie BA,et al.Identification of the mechanism responsible for theincreased fibrin specificity of TNK-tissue plasminogen activator relative to tissue plasminogen activator[J].J BiolChem,2000,275(14):10112-10120.

[4]Hamel E,Paconret G,Vincentelli D,et al.Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation:results from a 128-patient monocenter registry[J].Chest,2001,120(1):120-125.