清除气管导管气囊上滞留物预防呼吸机相关性肺炎临床观察

陶兆武,赵 苏

(武汉市中心医院,武汉 430014)

呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气中的常见并发症,患者一旦出现 VAP可加重其病情,甚至危及生命。研究表明,气管导管的气囊上滞留物与VAP发生有密切关系[1],清除其滞留物可减少 VAP发生[2]。 2007年 10月 ～2009年 8月,我院采用间断及持续气管导管气囊上滞留物清除方法预防VAP,效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文因病情需要行气管插管、机械通气患者 67例,男 41例、女 26例,年龄 38～85岁。原发病为脑血管意外 25例,颅脑外伤术后 17例,外科大手术 14例,多器官功能衰竭 8例,重症肌无力3例；预计插管时间 ＞48 h,插管前急性生理与慢性健康评估Ⅱ评分(APACHEⅡ)20～30分。排除插管前有明显肺部感染者。将患者随机分为对照组20例,间断冲洗组 25例,持续引流组 22例,三组临床资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 滞留物清除方法 ①对照组:采用常规治疗和护理。②间断冲洗组:在常规治疗和护理基础上,加行气管导管气囊上滞留物清除。采用万科公司产可冲洗式气管导管,先用 10 ml注射器从气管导管冲洗管口抽吸其气囊上方滞留物,然后注入生理盐水 5～10 ml稀释残留滞留物,再用注射器将冲洗液抽吸干净。如此反复冲洗至抽吸的冲洗液较清亮为止,每 4 h行气囊上冲洗 1次。抽吸时力度不宜太大,以免损伤气道黏膜。③持续引流组:将气管导管的冲洗管口与负压吸引装置连接,负压强度根据气囊上方滞留物的黏稠程度决定,一般 -20～-100 mmHg,行持续气囊上吸引,24 h更换负压吸引装置1次。

1.2.2 观察指标 观察各组行气管插管、机械通气后早发 VAP、晚发 VAP的发生率及病死率。参照中华医学会呼吸病学分会制定的“医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)”[3]诊断 VAP。气管插管 ＜5 d发生的 VAP为早发 VAP,气管插管≥5 d发生的VAP为晚发 VAP。同时观察间断冲洗组和持续引流组有无严重并发症发生。

1.3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件,计量资料比较用 t检验,计数资料比较用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生情况 对照组早发、晚发 VAP分别为 9(45.0%)、7例(35.0%),间断冲洗组分别为 4(16.0%)、9例(36.0%),持续引流组分别为 3(13.6%)、8例(36.4%)。与对照组比较,间断冲洗组、持续引流组早发 VAP发生率明显降低(P＜0.05)；间断冲洗组与持续引流组比较无统计学差异(P＞0.05)。三组晚发 VAP发生率比较均无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 APACHEⅡ评分及病死率比较 对照组 APACHEⅡ评分(23.8±2.6)分,死亡 14例(70%)；间断冲洗组分别为(23.2±2.5)分、12例(48%),持续引流组分别为(24.0±2.3)分、11例(50%)。三组 APACHEⅡ评分及病死率比较均无统计学差异(P均 ＞0.05)。

2.3 并发症发生情况 治疗期间,持续引流组引流液中有少量血性液体 1例,经对症处理后未再出血；间断冲洗组无出血并发症发生。

3 讨论

何权瀛等[4]报道,在行机械通气治疗的患者中,16%～60%发生 VAP,其病死率 30%～50%。目前,对 VAP发病机制的研究很多,胃—肺感染途径[5]是公认的主要途径。机械通气患者因建立人工气道,破坏了口咽及下呼吸道的保护屏障；加上插入鼻胃管,进一步减弱了食管括约肌的功能及吞咽反射,故部分反流的胃液及口咽部分泌物可聚集并滞留于气管导管的气囊上方；由于这些滞留物中富含胃液及口咽部细菌,若气囊压力下降或呼吸运动、体位变动引起气囊压力下降时,气囊上的滞留物可沿着气囊与气管间的微小间隙进入下呼吸道,引发VAP。因此,清除气囊上滞留物能一定程度地预防VAP发生。国内外研究证明[2,5,6],清除气囊上滞留物对预防 VAP发生有一定临床意义。

本研究显示,两组行气囊上滞留物清除患者的早发 VAP发生率均明显低于对照组,说明间断冲洗和持续引流可在气管插管早期有效清除气囊上的滞留物,减少其沿气囊下移至下呼吸道引发 VAP的可能；证实两种气囊上滞留物清除方法对预防早发VAP均有明显作用。三组患者的晚发 VAP发生率未见统计学差异,可能因随着插管时间延长,在治疗和护理过程中难免发生细菌未被清除而进入下呼吸道的情况,从而导致 VAP发生。另外,三组病死率无统计学差异,其可能原因为:①虽然间断冲洗组与持续引流组早发 VAP减少,但晚发 VAP并无统计学差异,故不能明显减少患者的病死率。②三组均为 APACHEⅡ评分 20～30分的危重患者,即使给予有效的干预措施,亦不能明显改善其预后。③研究样本偏少。本文持续引流组有 1例发生出血,间断冲洗组无出血情况发生,应引起注意。

综上所述,间断气囊上冲洗和持续气囊上引流均能在气管插管早期有效预防 VAP,为临床抢救危重患者提供时间保障。两种气囊上滞留物清除方法的早期预防作用及安全性相当,临床上可根据患者病情灵活选用。

[1]杨秀芬,阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关肺炎的相关性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4(4):271-274.

[2]Dezfulian C,Shojania K,Collard HR,et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia:a meta-analysis[J].Am J Med,2005,118(1):11-18.

[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

[4]何权瀛.呼吸机相关肺炎的流行病学特点[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(6):326-329.

[5]刘庆华,何礼贤,胡必杰,等.老年人呼吸机相关性肺炎综合预防及发病机制的前瞻性随机对照临床研究[J].中华内科杂志,2006,45(9):717-720.

[6]Lorente L,Lecuona M,Jimenez A,et al.Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176(11):1079-1083.