强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形 78例手术矫形时机选择

李立新 周英杰 赵 刚

(河南省洛阳正骨医院脊柱外科，洛阳市启明南路 1号，471002)

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)晚期可引起僵硬、固定的胸腰椎后凸畸形，患者不能平视，站、坐、平躺等日常活动明显受限[1]。现对我院 1998年 7月 -2004年 12月收治的 78例 AS胸腰椎后凸畸形患者的自然史进行分析，探讨手术矫形时机的选择。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男 69例，女 9例，年龄 22～38岁。54例长期服用甾体类抗炎药物;4例患者后凸畸形矫形术前行双侧全髋关节置换;24例后凸畸形严重的患者诉腹部脏器受压消化不良;4例患者因外观畸形导致人际交往及心理障碍，肺功能检查提示 12例为重度限制性通气障碍，9例为中度限制性通气障碍。病程:出现腰痛症状的平均年龄为 21岁;出现腰痛至确诊为 AS的时间为 1～10年;确诊为 AS至出现胸腰椎后凸畸形的时间为 1～6年，平均 2年。根据病史回顾和后凸畸形的病程，本组患者后凸畸形的进展可分为 4个阶段:腰痛期、后凸畸形缓慢性进展期、加速进展期及稳定期。

1.2 手术时机及方法 腰痛停止 6个月以上(腰椎力学性疼痛除外);血沉连续 2次正常;C反应蛋白阴性。手术方法:所有患者均在全麻和诱发电位监护下行后路截骨矫形 TSRHTM(美敦力脊柱业务部门，美国)内固定植骨融合术，其中多节段 V形截骨术 28例、经椎弓根椎体截骨术 50例。手术方法的选择取决于前柱骨化的程度，对前柱骨化不严重的患者采用多节段 V形截骨术;若椎间盘钙化及韧带骨赘形成，前柱骨化严重则采用后路经椎弓根椎体截骨术。所有术后 10～14天下床活动，支具或石膏外固定 3个月。

2 结果

2.1 AS后凸畸形的自然史特征及影像评估 腰痛期平均为 5年，缓慢进展性后凸畸形期平均为 3年，后凸畸形加速进展期平均为 3年，稳定期平均为 4年。随访 4～60个月。术偶矫正度(40±11)°，末次随访平均丢失 5°。

2.2 疗效评价 根据姿势、视野及疼痛改善将疗效分为优良、好、一般、差[2]。本组末次随访时，74例优良，4例为好，无疗效为一般或差的病例。12例重度限制性通气障碍患者，末次随访时，4例为中度限制性通气障碍，5例为轻度限制性通气障碍，3例无通气障碍。9例中度限制性通气障碍患者，末次随访时均无通气障碍。

3 讨论

AS是一种病因不明的骨 -韧带结合部的慢性炎性疾病，病变通常起始于骶髂关节和腰椎，呈头向渐进性累及胸腰椎，胸椎和颈椎。AS胸腰椎后凸畸形的手术矫形适应征为:1)矢面失衡，伴或无持续性疼痛性脊椎炎，保守治疗无效[3];2)髋关节过伸功能良好但后凸畸形进展致躯干前倾;3)后凸畸形大于 50°[4];4)功能削弱、严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失而产生社会和心理影响。除了适应证的选择外，截骨矫形的手术时机选择亦是影响疗效的重要因素，因为若在 AS活动期内行截骨矫形，手术创伤易诱发炎症破坏加重，因此准确判断 AS是否处于活动期相当重要。AS活动期临床征象为疼痛、晨僵和睡眠障碍;此外，血沉、C反应蛋白是评价AS活动性的重要指标，处于活动期的患者 50%～70%有血沉和 C反应蛋白增高。疼痛不但能反映活动性炎症及骨结构的破坏，同时也是评价 AS疾病进展、严重程度和治疗效果的有用指标，AS活动期的腰痛表现为炎症性腰背痛，Calin认为，如果 5种特征中(发病年龄 ＜40岁、背痛大于 3个月、潜在性发作、晨僵、活动后改善)有 4条存在，则定义为炎症性腰背痛。本组矫正度 40°，末次随访时平均丢失仅 5°，防止了矫正丢失和畸形复发[5]。

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