胃癌淋巴结微转移的研究进展

庄建芬综述 袁 捷审校

胃癌在我国是最常见的恶性肿瘤之一,死亡率在各种恶性肿瘤中居首位[1]。目前手术治疗仍然是胃癌可能治愈的主要治疗方法,而许多患者即使进行了标准D 2根治术,仍死于远处复发,淋巴结转移是胃癌最主要的转移途径,因此术前或术中准确判断淋巴结侵犯情况显得极为重要。本文将就胃癌淋巴结微转移的研究进展作一综述。

1 肿瘤微转移的概念

肿瘤微转移的概念首先由 Huvos于 1961年提出,当时用来描述乳腺癌患者淋巴结中直径小于 2mm的转移灶。随着免疫组化和分子生物学技术的发展,肿瘤微转移的概念有所扩展。目前微转移指非血液系统恶性肿瘤细胞在发展的过程中,播散并存活于淋巴道、血液循环、骨髓以及各种组织器官中,尚未形成明显的转移结节,转移部位也无任何临床表现,常规检查方法难以发现的微量转移[2]。

根据肿瘤的转移途径,研究者较多以外周血、淋巴结、骨髓作为微转移的研究方向。淋巴结转移是胃癌扩散的主要途径,常规病理学检查受切片数量的影响容易漏诊,直接影响淋巴结分级的准确性,而免疫组织化学、分子生物学等检测方法的出现,大大提高了胃癌淋巴结转移诊断的准确性。Kim等[3]发现常规病理检查淋巴结转移阴性的早期胃癌患者发生淋巴结微转移的占有 10%。美国癌症学会将微转移纳入肿瘤分期,淋巴结中肿瘤直径 ＜0.2mm,定义为 ITCs,记为 pN 0(i+),直径为0.2～2mm为 MCM,分期为 pN 1(Mi)(EMA),而是否应将微转移的淋巴结数目纳入分期中还有待进一步确认。目前认为,临床转移一般都是由微转移发展而来的[4],但淋巴结微转移的出现并不意味着一定形成明显的临床病灶,只有当机体的免疫状态、癌细胞的生物学特性等条件许可时,才能进入增殖状态而发展为临床显性转移[5]。淋巴结微转移对胃癌预后的影响亦存在争议,一些学者研究表明微转移对预后有影响,并建议存在淋巴结微转移的患者术后行辅助治疗[6～8],如 Yokoyama等[9]对动物模型进行研究,结果提示术后的化学辅助治疗有望彻底消灭残留的淋巴结微转移灶。而另一些研究发现淋巴结微转移对预后无影响,并不建议行术后辅助治疗[10～12]。

2 淋巴结微转移检查方法

2.1 取材

目前研究者多采用对术中切除的淋巴结进行淋巴结微转移的检测,如林安等[13]选取 53例在院手术切除的宫颈癌患者的前哨淋巴结作为微转移的研究标本。近年来,对胃癌前哨淋巴结微转移进行了大量研究,示踪剂可于术前经胃镜注射于肿块四周黏膜下层或术中直接注射于肿块四周浆膜下/黏膜下层,即可取得前哨淋巴结。对于胃癌前哨淋巴结微转移的研究目前仍存在争议:IshII等[14]研究发现胃癌淋巴结微转移首站为前哨淋巴结,而林为东等[15]总结发现前哨淋巴结导航手术不适用于进展期胃癌,但对早期胃癌是可行的。

2.2 主要检测方法

2.2.1 免疫组织化学法 免疫组织化学法能检测出常规HE染色不能发现的单个癌细胞和(或)一小簇癌细胞,能从 105个细胞中检测出 1个癌细胞,是比较灵敏、简单直观的方法。Endo等[16]采用免疫组织化学法和抗角蛋白抗体(AE1/AE3)对 162个胃癌患者、共 2048个常规HE染色阴性淋巴结检测,结果发现 31例(19%)患者、45枚(2.2%)淋巴结发生微转移。其缺点是易漏诊而出现假阴性结果,需连续切片。单抗与基质或炎症细胞交叉反应也可能使检测出现假阳性结果。

2.2.2 RT-PCR法 RT-PCR即逆转录聚合酶链反应,扩增组织特异的或肿瘤特异的m RNA,可在 106～107个正常细胞中检测出 1个肿瘤细胞,具有较高的敏感性。Suo等[17]对胃癌根治患者的肿瘤组织和淋巴结用普通病理和K 19mRNA RT-PCR方法进行检查,发现 K 19mRNA RT-PCR对胃癌区域淋巴结的微转移敏感且特异,并优于普通病理检查。Kubota等[18]首次将实时快速RT-PCR技术用于胃癌淋巴结微转移的定量检测,该技术实现了从定性到定量的飞跃,比 RT-PCR技术具有更高的灵敏性和特异性。但由于外界基因污染、假基因干扰、基因表达产物变异等因素可致假阳性和假阴性。

2.2.3 免疫磁珠技术 免疫磁珠技术整合了免疫反应的高度特异性和磁性分离的快速、简单优点,广泛用于细胞的分离提纯、体外扩增、HLA分型、靶向释药、微生物检测等[19,20]。Woelfle等[21]以EpCAM和 HER 2/neu的单克隆抗体,采用免疫磁珠技术分析了患有乳腺癌、结肠癌、卵巢癌的 43名患者的骨髓样本,发现 886个 CK阳性的细胞,而 ficoll离心只发现 34个细胞,有统计学意义。此外相较于其它技术,该技术能完整检测出有活性的肿瘤细胞,可以进行细胞培养,为进一步观察肿瘤细胞生物学特性及进行药敏试验研究提供良好的条件。作为 1种新兴技术,虽尚无用于胃癌淋巴结微转移的相关报道,但其特异性高、简单快速,若结合RT-PCR,将可能成为趋势。

2.3 主要检测指标

2.3.1 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)CEA是从消

化道腺癌中发现的 1种胚胎性抗原,正常人含量极低,伴随肿瘤发生可重新表达。CEA mRNA是胃肠癌微转移最常选择的靶RNA。如 Arigami等[22]以 CEAmRNA为特异性抗体,采用 RTPCR法诊断胃癌淋巴结微转移。

2.3.2 细胞角蛋白(cytokeratin,CK) CK广泛分布在单层上皮细胞内,在肿瘤发生过程中,角蛋白继续存在于上皮性肿瘤内,而外周血、淋巴结等间叶细胞恶变后仍不表达角蛋白,这为角蛋白在肿瘤转移中的应用提供了理论依据。目前已发现了20多种 CK多肽,而 CK 20/CK19在消化道有较高的表达。翟瑜等[23]应用 RT-PCR方法,以 CK 6、CK18为标志基因,发现 60例原发肿瘤中 13例,180枚淋巴结中22枚阳性表达。

3 问题与展望

目前研究者多采用对术中切除的淋巴结进行淋巴结微转移的检测,得出的结论是回顾性的,不能够前瞻性地进行术前评估、个体化地指导术式或手术范围以提高患者的生存率和生活质量。超示内镜(EUS)具备超声和内镜的双重功能,可提高诊断和进行镜下治疗,通过EUS引导下细针吸引术(EUS-FNA)可进行细胞学甚至组织学检查,Michael[24]讨论了 EUS-FNA和分子诊断在肺癌、胰腺癌和食管癌中的重要应用。对于胃癌患者术前经 EUS-FNA穿刺可疑淋巴结,进行淋巴结微转移的检测,或可避免上述问题,实现选择性保留胃切除和个体化缩小淋巴清扫,或行微创治疗。

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