食管癌放疗后复发三维适形放疗的临床观察

陈 剑 张鼎儒 郭宇飞 李鸿波 王健刚 郭新成

放疗是食管癌主要治疗手段之一，放疗后局部复发或未控是治疗失败的主要原因。局部治疗失败占全部失败的60%～80%[1]。对于放疗后复发患者目前尚无较好的治疗手段，而且再治疗效果也不甚理想。我科应用三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiationtherapy,3DCRT)对38例复发患者进行治疗，取得了较好效果，现将治疗结果作一分析总结。

1 资料与方法

1.1 入组条件

所有患者二次治疗前均经胃镜检查，病理证实及影像学检查，无区域淋巴结或(和)远处转移并且复发时间距首次治疗间隔大于6个月，所有患者均接受三维适形放疗。

1.2 一般资料

38例复发患者分别于2003年5月至2006年11月接受二程3DCRT治疗，其中男性25例，女性13例;年龄52～75岁，中位值67.5岁。病变位于胸上段25例，胸中段9例，胸下段4例。复发间隔时间从治疗后8个月至252个月不等，中位间隔时间6年。38例患者首次治疗为前后对穿照射6例，在模拟机下定位三野或四野照射32例，均为常规照射，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，总量50～70 Gy。

1.3 治疗方法

采用热塑体模固定，仰卧位，双手上举交叉抱肘，在螺旋CT下增强扫描，层厚为3 mm，之后将图像传输至三维治疗计划系统，由医师、物理师和影像科医师共同勾画靶区(GTV)，在GTV基础上前后、左右外扩0.5～0.8 cm、上下外扩1.2～1.5 cm为计划靶体积(PTV)，并勾画重要危及器官，脊髓、双肺、心脏等。给出肿瘤治疗剂量及重要器官剂量限值，处方剂量定义为95% PTV所接受的剂量，处方剂量50～64 Gy,中位值56 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。PTV均匀性控制在95%～107%以内，肺(V20)≤20%,脊髓≤10 Gy，心脏受照剂量体积通过对比观察评价剂量体积直方图与平面二维等剂量线图选择最佳治疗计划，通常剂量≤20 Gy。采用6Mv-X线治疗，不做淋巴引流区的预防照射。

1.4 疗效及副作用

近期疗效的评价采用1989年万钧食管癌放疗后近期疗效评价标准，生存期从二程放疗第1天开始计算，终止日期为死亡时间或末次随访日。急性副反应按照世界卫生组织和美国肿瘤放疗协作组急性放射损伤分级标准进行评价，分级为0～4级。本文仅分析有症状的放射性损伤患者。

1.5 统计方法

采用SPSS 11.5软件，用Kaplan-Meier方法计算生存率，其余用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效

随访截止2009年12月，随访率为100%。38例患者完全缓解8例，部分缓解27例，无进展或恶化3例，1、2、3年总生存率分别为68.4%、26.3%、15.8%。复发间隔时间≤3年和>3年的患者，其1、2、3年总生存率分别为52.6%、26.3%、5.2%和63.2%、36.8%、26.3%，虽然复发与首次治疗间隔时间长的3年生存率有明显提高，但无统计学意义(χ2=3.166,P=0.079).

2.2 副作用及放射性损伤

38例患者治疗中2例出现食管气管瘘，行食管支架植入术后继续治疗至结束，1例放疗后3月出现食管瘘也行食管支架植入术;3例放疗后出现食管纤维化、狭窄，分别行食管扩张术。全组2+3级放射性食管炎14例(36.8%)，2+3级放射性肺炎9例(23.7%)，2+3级血液学毒性4例(10.5%)。

2.3 死亡分析

死亡共32例，其中死于局部复发15例、远处转移6例、食管瘘2例、食管狭窄1例、全身衰竭4例、其他疾病2例、死因不详2例。

3 讨论

放疗是食管癌常见治疗手段之一，其5年生存率为30%～50%[2]，治疗失败的主要原因为局部未控或复发。对于治疗后复发食管癌目前尚无较好治疗方法，有学者建议复发患者首选治疗为手术，但这类患者由于长期慢性疾病消耗，再加上多数年龄都较大，心肺功能又差，手术的机会几乎为零，化疗在复发食管癌的治疗上也未显示出较好的疗效，因此再程放疗仍为食管癌治疗后局部复发的重要手段之一[3]。对于食管癌放疗后局部复发再程放疗持谨慎态度，即使再放疗，考虑到周边正常组织尤其是肺和脊髓耐受性，处方剂量往往不高(30～50 Gy)，其主要目的在于缓解临床症状[4]。3DCRT作为1种新的治疗技术，使得高剂量区剂量分布形状在三维方向上与靶区形状一致，可使肿瘤组织得到更高的剂量，同时能更好地保护正常组织，提高治疗比。程惠华等[5]分析了46例复发患者的再程放疗疗效，其单纯放疗的23例患者1、2、3年生存率分别为70%、22%、13% 。沈文斌等[6]应用3DCRT治疗42例复发食管癌，其1、2年生存率为60%和24%。本组38例放疗后复发再行3DCRT患者的1、2、3年总生存率分别为68.4%、26.3%、15.8%，与上述报道结果相近。

二程放疗的主要目的为缓解临床症状，提高生存质量。由于首次放疗后使部分食管因纤维化局部血供差且伴有局部大量炎性细胞渗出，会导致正常组织修复能力下降，从而导致肿瘤消退速度与正常组织修复速度不均衡，加上二次放疗时肿瘤发生坏死消退，进而可能引起食管瘘及大出血的危险性明显增加[7]。本组2例放疗期间出现食管瘘，对该2例患者进一步观察发现放疗期间均有不同程度的胸骨后疼痛，其胸部CT显示肿瘤外侵深度均较深，且二次放疗前食管造影显示有毛刺征，提示今后对待此类复发食管癌患者的二程放疗时应持谨慎态度。另1例食管瘘患者发生在二程放疗后3个月，考虑与其二程治疗剂量较高(64 Gy)有关。因此二程放疗时处方剂量要谨慎给予，不宜过高。戴晓萍[4]的研究显示二程放疗患者预后与放疗剂量显著相关，<50 Gy组患者的生存率明显低于>50 Gy组患者，两者患者生存率不同。本组资料中位处方剂量56 Gy，出现食管瘘 (2例在二程放疗后半程，1例为二程放疗后3个月)和食管纤维化狭窄剂量均>60 Gy,因此，我们建议食管癌放疗后复发再行放疗剂量以50～60 Gy为宜。 另外，在食管癌二程放疗中，放射性损伤是另1个重要问题。正常组织在接受第二次照射损伤概率会加大。薛春泉[8]报道急性放射性食管炎发生率1～2级65%，3级35% ；急性放射性气管炎发生率1～2级35%、3级5%；骨髓抑制发生率1～2级50% 。本组结果显示全组2+3级放射性肺炎发生率为23.7%，2+3级放射性食管炎发生率为36.8%，2+3级血液学副反应发生率10.5%。可见，应用3DCRT技术治疗首程放疗后局部复发的食管癌患者，放射性损伤未见明显增加且取得了较好疗效。总之，随着放疗技术的改进和一些靶向药物的出现放疗可能成为复发食管癌患者的重要治疗手段[5，9]。

[1] Koshy M,Esiashvilli N,Landry JC,et al.Multiple management modalities in esophageal cancer:combined modality management approaches〔J〕.Oncologist,2004,9(3):147.

[2] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇,等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008:546.

[3] 宋美芳，邱 灏，王国民.27例食管癌放疗后复发的再程放疗疗效分析〔J〕.中国癌症杂志，2000,10(5)：463.

[4] 戴晓萍.食管癌放疗后局部复发的再程治疗〔J〕.长治医学院学报，2004,4(4):182.

[5] 程惠华，傅志超，林贵山，等.甘氨双唑钠联合放疗对根治性放疗后复发食管癌的增敏作用〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2007,5(6):341.

[6] 沈文斌，祝淑钗，万 钧，等.42例放疗后复发食管癌三维适形放疗的疗效分析〔J〕.中华放射肿瘤学杂，2010,19(2)：111.

[7] 吴志锋.放疗后复发食管癌二次放疗与支架植入的临床价值〔J〕.南通大学报(医学版)，2007,27(3):123.

[8] 薛春泉.三维适形放疗常规外照射后复发的食管癌〔J〕.临床肿瘤学杂志，2004,3(5):262.

[9] Nonoshita T,Sasaki T,Hirata H,et al.High-dose-rate brachytherpay for previously irradiated patients with recurrent esophageal cancer〔J〕.Radiat Med,2007,25(3):373.