复发性宫颈癌30例三维适形放射治疗的疗效观察

包德强 黄超红 张钰瑜 银正民 李 斌 谢聘婷

宫颈癌放射治疗的患者，Ⅰb～Ⅱb期30% 复发，Ⅲ期则有50%可能复发；宫颈癌根治术后的患者，复发率在10%～20%之间[1]。复发患者的治疗困难，目前尚无循证医学证据提供最佳的治疗模式。三维适形放射治疗(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)具有增加肿瘤局部剂量，减少肿瘤周围正常组织损伤的特点。3DCRT通过精确的体位固定、精确的放疗计划设计能达到较为理想的剂量分布,且可用于多种实体瘤的放射治疗。我科自2002年1月至2007年1月采用三维适形放射治疗复发性宫颈癌30例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

复发性宫颈癌患者30例，年龄30～64岁，中位年龄40岁，经病理学或影像学确诊的宫颈癌术后局部复发或盆腔转移，且证实无法手术切除或合并其他疾病不能耐受手术切除或患者拒绝手术。具有可测量病灶，PS评分0～1分，预计生存时间大于6个月。治疗前血像、心、肝、肺、肾功能均正常。病理类型：鳞癌26例，腺癌3例，未分化癌1例。术前FIGO(国际妇产科联盟)分期ⅠA期2例，ⅠB期5例，ⅡA期19例，ⅡB期3例，ⅢA期1例。局部复发16例，骨盆壁转移6例，膀胱直肠窝转移8例，腹主动脉旁淋巴结转移3例，局部复发并淋巴结转移3例；术后距离复发转移时间6～40个月，平均18个月。术后辅助治疗情况：术后放疗加化疗4例，单纯放疗12例，单纯化疗3例，未行任何治疗11例。术后放疗为盆腔前后野外照射剂量40～50 Gy 。16例术后放疗患者接受第二次放疗距离第一次放疗时间大于12个月。

1.2 治疗设备

采用中国科学院大恒医疗设备有限公司STAR1000和STAR2000立体定向放射治疗系统以及室内激光定位系统,以VARIAN1 800C直线加速器8MVX线照射。

1.3 治疗方法

嘱患者仰卧于体部立体定位框架内，负压垫体膜固定体位，平静呼吸，做好体表标记，行GE公司64排螺旋CT直接增强扫描，层厚5 mm。定位前4～5 h口服稀释泛影葡胺约600 ml，以显示肠管。定位CT图像经网络传至治疗计划系统(TPS)设计放疗计划。由两名放疗医生共同勾画靶体积和危险器官，大体肿瘤体积(GTV)为图像上显示的肿瘤体积,临床靶体积(CTV)为GTV外扩1.0 cm，计划靶体积(PTV)为CTV外扩0.5～1.0 cm。采用5～6个共面或非共面照射野,参考剂量体积直方图(DVH) 及等剂量曲线,用90%等剂量曲线包PTV并作为处方剂量,同时保证重要器官在安全耐受量内,单次量2～3 Gy,每周3～5次,共15～28次,总量30～56 Gy，2～7周左右完成。术后行放疗者总剂量限制在50～56 Gy，未行术后放疗者先行盆腔前后野照射40 Gy外照射后改为3DCRT，总剂量66～70 Gy。

1.4 疗效评价

参照WHO实体瘤评价标准判定。3个月后复查CT评价疗效。CR为病灶完全消失; PR为病灶缩小50%; NC为病灶缩小不及50%或增大超过25%,总有效率CR+PR。急性反应及晚期反应参考RTOG/EORTC分级标准评价。

1.5 统计方法

采用Kaplan-Meier法计算生存率和局部控制率，生存时间从患者复发后接受放疗开始计算。

2 结果

2.1 近期疗效

本组CR 为23.3%(7/30),PR为43.3%(13/30),NC为33.3%(10/30)。疼痛缓解率为90.9%(20/22)，出血完全缓解率为91.7%(11/12)。

2.2 生存率及预后

所有病例治疗后定期随访,均随访3年(死亡病例至死亡日期为止),随访率100%。 本组病例1、2、3年生存率分别为50.0%、26.7%、16.7%。中位生存期(OS)18.6个月。25例死亡病例中,15例死于肿瘤进展,10例死于远处转移。

2.3 不良反应

所有患者完成治疗，其中急性放射性肠炎Ⅰ级发生率为43.3%(13/30)，Ⅱ级为13.3%(4/30),急性放射性膀胱炎Ⅰ级发生率16.7%(5/30)，Ⅱ级为10.0%(3/30)。经对症处理缓解。观察期未见晚期放射反应。

3 讨论

宫颈癌治疗后局部复发和盆腔转移是治疗失败的主要原因，复发率在20%～50%之间，治疗后复发50%在1年内，75%～80%在2年内，其中盆腔复发占70%，远处转移占30%[2]。复发性宫颈癌的治疗效果很差。由于手术治疗的局限性和化疗药物治疗的疗效仍不尽如人意，对照射野内复发的宫颈癌，再程放射治疗仍是1种有效的方法，但平均存活时间仅为23.4个月，5年存活率仅为3.2%～13%[3]。主要原因为：①手术后盆腔肠道黏连，降低了放疗耐受性；②首次治疗采用放疗，则受制于已接受放疗总剂量的限制。这说明无论复发性宫颈癌首次治疗采用手术或放疗，普通放疗不能给予复发部位肿瘤足够的放疗剂量。③由于病灶与周围正常组织黏连，常规放疗不能避开肿瘤病灶周围的正常组织，剂量增加可导致正常组织的损伤[4]。三维适形放射治疗是种提高治疗增益比的较为有效的物理措施；是种定位、设计和治疗精确的技术手段，最大优势是可以提高靶区的受量，同时减少正常组织的受照剂量，避免靶区相邻组织的高剂量照射，通过照射野的调整，使靶区合适度明显改善[5]；在治疗乳腺癌、头颈部肿瘤和前列腺癌中体现的优势已屡见报道。三维适形放疗用于初治宫颈癌的治疗报道不少[6～8]，且疗效较好。对复发性宫颈癌的三维适形放疗也有一些报道[9～11]，且均显示了其有效性及较少的副反应。本组结果再次显示出三维适形放疗对复发性宫颈癌有较好疗效，可以提高局部控制率和延长生存期，并提高生活质量，不良反应也较普通放疗轻。所以我们认为目前对于复发性宫颈癌，三维适形放射治疗技术可作为首选治疗手段，但其靶区勾画，剂量时间分割以及远期疗效、不良反应等都需进一步研究。

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