急诊断指再植手术的护理配合

甘 英

(防城港市第一人民医院分院手术室,广西防城港538001)

断指再植是在显微镜下,利用手术方法将断指动脉、静脉、神经、肌腱等重新接上,恢复其血液循环及指体的功能。但由于断指再植手术显微操作难度大,再植过程复杂,且手术时间长,对手术的护理配合提出了较高的要求[1]。2008年5月至2010年2月,防城港市第一人民医院分院进行了31例共36指急诊断指再植术,在医护人员的密切配合下,取得了满意效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组断指再植术病人31例(共 36指),年龄7～58岁,平均 34岁,男 29例(34指),女 2例(2指)。其中完全性离断指11例(14指),不完全性离断指20例(22指)。损伤原因:电锯伤 4例,切割伤3例,绞伤7例,压砸伤6例,夹伤8例,炸伤 1例,交通事故2例。拇指离断6指,示指离断5指,中指离断12指,环指离断 8指,小指离断5例。

1.2 手术方式

本组病例均在臂丛麻醉+基础麻醉下进行手术。彻底清创后用克氏针进行交叉固定,如无法进行交叉固定时进行贯穿固定,用0/3肌腱缝线进行吻合肌腱,然后把手固定于植指板上,在显微镜下寻找指动脉、静脉、神经,用 0/8-0/11带线无损伤缝合针吻合。

2 手术配合

2.1 术前配合

1) 离断指的处理:接到离断指后立即用干无菌纱布包裹,放于弯盘并盖好,放在4℃冰箱冷藏备用。禁止放入各种液体浸泡。

2) 器械准备:备2套清创包,另加眼科线剪、组织剪、眼科镊、显微器械、咬骨钳、骨锉、骨膜剥离子、克氏针等。

3) 显微镜及物品的准备:接到通知后把显微镜移到手术间,接通电源后根据手术的需要调整好位置,检查光源、备用光源、升降等功能是否正常,镜头距离手术部位一般为200～300 mm。用镜头纸清洁镜头,由术者调好目镜、光源。将底盘固定好,移开出术野备用,术中只需调整显微镜各关节臂。备好植指桌、清创盘、断指再植板、电钻、电动止血带等。特殊的药品有肝素、罂粟碱。

4) 环境的准备:断指再植手术对室温和湿度要求较高,室温要求恒定在22～25℃,湿度维持在55%左右,以防室温变化过大造成血管痉挛。手术时间大多都较长,室温过高也会增加术者能量的消耗,甚至使术者烦躁不安。

2.2 术中配合

1) 巡回护士应争取在最短时间内,做好各项术前准备工作,以保证手术顺利进行。热情接待病人,给病人输上液体,规范使用止血带,准备清创需要的各种消毒液、生理盐水等,协助清创。确保术中物品的供应,吻合血管时,及时配置肝素盐水,用肝素12 500 U加入生理盐水100 mL中,同时应备温盐水、罂粟碱,根据术者的需要及时调整显微镜。术中注意观察病人病情,注意止血带的使用时间,根据手术的需要随时充气、放气,观察输液量,保持导尿管的通畅,记录尿量。若遇到手术途中需要调换护士时,必须做到现场详细交接班,内容包括病情、医嘱的执行情况、输血输液情况、纱布类和小件器械数目、药品及病区随带物品等[2]。

2) 器械护士按手术要求备好器械、缝线、电钻等,术中要保持高度集中精力,与术者密切配合,及时、准确地传递器械。清创后备克氏针固定断指,吻合血管时,按术者的需要在吻合处滴肝素盐水。保持手术台上的整洁,物品、器械摆放有序,术前术后注意小缝针的清点核对工作。

3 结果

本组手术均顺利进行,病人无意外发生,平安返回病房。31例(36指)术后未出现感染,2指术后发生血管危象,其中1例因经济拮据不愿再处理而缺血坏死,成活率为94.4%(34/36)。

4 讨论

1) 心理护理。突然受伤造成的“打击”通常比疾病更为严重,病人通常出现紧张、恐惧、焦虑等心理反应。笔者曾遇到过1例装修的民工春节期间被电锯锯伤,受伤后情绪波动很大,产生悲观、恐惧、绝望的心理,非常烦躁,担心受伤后丧失劳动能力、残废、且经济负担重。加上静脉穿刺,导尿和伤肢的出血、疼痛,使病人心情更加复杂。这些不良的心理因素可影响麻醉、手术的顺利实施及影晌术后的恢复。因此,病人入室后,护士应热情接待病人,用亲切的语言与病人交谈,向病人讲解本院断指再植技术水平,能使伤手最大限度地恢复其功能及美观。由于手术时间长,断指再植手术病人往往在清醒状态下接受手术。因此,医务人员应注意使用保护性语言安慰病人,不要说与手术无关的话题,不得随意谈笑,营造一个严肃、认真的手术环境。同时在手术中要注意询问病人各部位的感觉如何,协助病人活动肢体,解除疲劳。必要时取得医生配合暂停手术1～2 min,轻微活动上身。术中可用棉签沾水涂口唇,防止干裂,尽量使病人感到舒服,创造良好的手术条件。

2) 确保显微器械的正常使用。显微器械工作状态的好坏直接影响手术的质量和手术耗时,是决定治疗效果的重要一环。护士应熟悉各种显微器械的使用和保养,术前根据术者的习惯挑选不同规格的显微镊、剪、持针器等,使用中要特别注意保护其头端的锐利部分,避免碰撞、投掷等粗暴动作。使用后要彻底清洗,并与普通器械分开,上油保护,避免错误的消毒方法。术后及时检查有无损坏,特别是显微镊,一定要检查合拢时有无响声,如有响声即表示已有损坏,对合不正。镊子的尖头应套上保护套备用。

3) 彻底清创,增加断指的成活率。细致而彻底的清创是植指手术的基础。彻底清创可以减少术后局部组织的反应,减少肢体肿胀和感染的发生,愈合后瘢痕量少,组织粘连轻,手功能恢复好[3]。①先进行大体清创。用3%双氧水、纱布块轻轻进行清洗,然后用生理盐水冲净,用碘伏液冲洗2遍,用碘伏液消毒伤肢后放到铺上无菌巾的植指台上。②二次清创。把伤肢放入20 cm×30 cm×5 cm不锈钢清创盘,用3%双氧水冲洗,浸泡1～2 min后用生理盐水冲净,移出清创盘。肉眼下彻底清除污杂物,剪掉挫伤及失活组织,必要时再冲洗一次。更换器械,加铺无菌巾。在4～6倍显微镜下再清创,并找出动脉、静脉、神经,用0/9线标记。③进行离断指的清创。从冰箱取出后用3%双氧水清洗,然后用生理盐水冲净,反复几次直至干净。用纱布把离断指卷起,露出离断面,放到小药杯中,离断面向上,用二次清创的方法清创,找出动脉、静脉、神经等,并标记。

4) 使用断指再植板,减少手术人员,缩短手术时间。笔者用不锈钢板自制了1个四方形断指再植板,长宽高分别为30 cm×20 cm×2.5 cm,边缘成锯齿状,倒扣在台上,在显微镜下操作时,将受伤的手放于板上,用乳胶手套掌部剪成1 cm宽的胶圈,将手固定于植指板上,胶圈分别扣于两边的锯齿上。用小治疗巾折叠放在板的周围,减少手术者手的悬空。这样,既能使伤肢很好地固定,又能减少一个助手专门固定伤肢,使手术有良好的操作空间和稳定、清晰的视野。特别是麻醉不够满意或手术时间过长、病人烦躁、进行血管吻合时特别重要。

断指再植手术操作难度较大,除了需要手术医生熟练的技术外,充分的术前准备、熟练的术中配合,也是断指再植成活的关键。

[1]潘艳,李惠.手指完全离断行急诊再植术的临床观察与护理[J].上海护理,2009,9(11):45-46.

[2]刘晓芳.断指再植的术中配合和护理[J].实用临床医学,2005,6(8):129-130.

[3]杨杰.断指再植术51例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(20):24-25.