胸腰椎后路手术并发脑脊液漏的防治

谭 健,李平元,苏小桃,欧 军,卢政好

(南华大学附属南华医院脊柱外科,湖南衡阳421002)

随着脊柱手术的广泛开展,硬脊膜和蛛网膜损伤时常出现。文献报道脊柱外科手术中硬脊膜损伤的发生率为0.6%～7.4%,术后脑脊液漏的发生率为2.31%～9.37%[1-2]。损伤的硬脊膜裂口术中未能发现并及时缝合则可导致术后脑脊液漏,不仅影响手术效果、延长住院时间,而且严重者可引起化脓性脑膜炎,甚至危及患者生命。南华大学附属南华医院脊柱外科2008年2月至2010年5月行胸腰椎后路手术256例,其中17例出现脑脊液漏,经治疗后均取得满意疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月至2010年5月本科胸腰椎后路手术256例,发生脑脊液漏17例,男 10例,女 7例;年龄25～60岁,平均48岁;椎体骨折脱位合并硬脊膜损伤所致脑脊液漏12例,术中医源性损伤致脑脊液漏5例;胸椎7例,腰椎10例。

1.2 脑脊液漏的诊断指标

凡具备以下6个条件之一者即可诊断为脑脊液漏:①术后头痛、头晕、呕吐,且与姿势有关,切口有淡红色血性液或清亮液体渗出;②手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏及神经根袖损伤,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出;③术后切口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体;④切口渗出淡红色血性液体或清亮液体;⑤皮下积液穿刺抽出淡红色血性液体或清亮液体;⑥脊髓造影可明确诊断[3]。

1.3 治疗方法

1.3.1 术中处理

术中发现硬脊膜损伤者针对具体情况应进行不同处理:①对于难以发现的较小裂口,用明胶海绵和生物蛋白胶覆盖,严密缝合肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤,硬脊膜外置引流管闭式引流;②对于可视的较大硬膜裂口,术中应进行严密缝合;③对于硬脊膜缺损面积大者的3例,在髂骨处切取面积稍大的深筋膜片缝合固定于硬膜上覆盖硬膜裂口进行修补(直接缝合往往张力过大,易造成对马尾或脊髓的环形卡压)。

1.3.2 术后处理

①合理的卧位:让患者去枕俯卧,抬高床尾,保持头低脚高位,防止或减轻脑脊液的继续渗出,同时避免脑脊液大量引出而导致的低颅压头痛。②局部处理:保持切口敷料清洁干燥,适当加压包扎,严格无菌操作。③全身治疗:常规抗炎治疗,使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染;补充一定量的生理盐水缓解低颅压。④严格的观察和护理:每日记录引流量和更换引流袋,观察病情变化。拔管时间根据引流量的多少决定,一般引流量连续2 d少于50 mL即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素(引流管堵塞时切口往往有较多的渗出液)。对于术后脑脊液渗出较多的患者,拔管时间可根据患者情况适当推迟至7～14 d,目的在于等手术切口愈合,拔管后脑脊液渗出通道阻断,脑脊液漏即可停止。⑤病程较长者,要注意电解质紊乱的防治。

持续腰穿蛛网膜下腔引流术[4]适用于脑脊液漏引流量大的老年人、合并心脑血管疾病、病情较重无法应用体位优势、短期内切口闭合困难、无法及早拔出引流管或有持续的高颅压存在的患者。

2 结果

17例切口漏均于7～14 d停止,切口均无感染,切口内无包块形成。其中6例经采用术中缺损修补或者用明胶海绵和生物蛋白胶覆盖的方法,术后未见明显脑脊液漏,切口一期愈合;9例经抬高床尾,切口部适度加压等保守治疗,10～14 d切口愈合;2例经持续蛛网膜下腔置管引流术,7～10 d拔出蛛网膜下腔置管,切口愈合。3例患者在引流过程中出现轻度头痛、恶心等低颅压症状,经补液、调整体位、控制引流量后症状消失。

3 讨论

随着脊柱手术技术的不断发展,高风险、高难度的脊柱手术开展的越来越多,术中损伤硬脊膜时有发生。脊柱手术并发脑脊液漏的原因有如下几种:①骨折、外伤后致硬脊膜的损伤(本组12例);②骨化的后纵韧带与硬脊膜粘连严重;③突出的椎间盘或骨赘与硬膜有粘连;④医源性因素(本组5例):术者经验不足,操作不仔细或对术中困难估计不足。手术时,有效预防脑脊液漏的发生应注意如下几个方面:①术前充分评估致压物与硬膜的粘连程度;②对需要行黄韧带骨化块切除者,应准备好操作的必备器械;③术中保证有良好的照明设备,彻底止血;④切除致压物前,应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连;⑤当发现局部硬膜缺损时,注意保护裸露的蛛网膜;⑥黄韧带骨化必要时可行骨化块漂浮术,即可达到有效减压,不必强行切除。充分的术前准备和细致的操作能够有效地避免脑脊液漏的发生。

治疗脑脊液漏的关键在于术中对硬脊膜损伤的及时处理。对于大部分硬脊膜撕裂,只要术中及时发现并修复、严密缝合切口各层尤其是深筋膜层及卧床休息,裂口能够愈合并预防脑脊液漏形成,伤口愈合良好,无任何临床症状。如果术中已经见到脑脊液涌出而不做任何处理,术后必然发生脑脊液漏;术中对硬膜损伤进行了一定的修补处理,也不能绝对避免术后脑脊液漏的发生。本组病例术中6例做了修补而术后仍然有2例出现脑脊液漏。尽管如此,术中给予的适当处理,是术后发生脑脊液漏后保守治疗取得成功的基本条件,所以,一定要重视术中的修补。除很小的裂口可在手术结束时用明胶海绵加游离肌肉组织块压迫外,几乎所有的硬脊膜裂口都应争取给予直接或间接的修补,对缝合不够严密或实在无法缝合者,则取带有肌肉的深筋膜片缝合固定于硬脊膜上以覆盖硬脊膜裂口。本组3例采用这种办法取得成功。此外,关闭切口时,一定要严密缝合切口各层,并且常规放置术区引流管,将漏出的脑脊液及时引流出,以免积聚在皮下或从手术切口渗出而影响其愈合。分析本组病例全部通过保守治疗获得了成功,最关键的是硬膜损伤得到了即刻的修补,为治愈脑脊液漏提供了条件,而术后引流脑脊液是降低硬脊膜损伤局部脑脊液压力、减少脑脊液的漏出和促进硬脊膜损伤的愈合的补充治疗。9例只是简单地通过头低脚高的仰卧位卧床休息和切口的加压包扎就获得了治愈。

本组有2例脑脊液漏出量过大,则用腰穿蛛网膜下腔置管持续引流脑脊液,直接降低脑脊液压力,进而有效地控制经过硬脊膜裂口的漏出量,也成功避免了再次手术。采用非手术治疗成功希望很大,特别是腰穿置管持续引流脑脊液是一种简单而有效的手段。Hughes S.A.等[5]对8例脑脊液漏患者术后留置引流管长达10～17 d,所有病例均治愈,无任何相关并发症发生。但长时间置管有潜在感染及窦道形成的可能。Kitchel等(1989)和 Shapiro等(1992)报道,蛛网膜下腔脑脊液引流有益于硬脊膜愈合,120～360 mL·d-1,持续3～5 d,治愈率可达90%～92%。Maycock N.F.等[6]通过向硬脊膜外间隙注射自体外周血,利用自体血凝固封堵漏口取得不错的效果,但注入的自体血有可能形成硬脊膜外血肿压迫硬膜囊或神经,且临床操作有一定的难度。治疗脊柱术后脑脊液漏,是否都需要再次手术修补硬膜囊裂口,文献观点不一[4,7]。

引流降低硬膜囊损伤局部的脑脊液压力、减少脑脊液的漏出、促进硬脊膜损伤的愈合的方式有延长留置术区引流管和腰穿持续蛛网膜下腔引流2种。延长术区引流管的留置时间是一种不增加新的侵袭而使切口愈合的简便方法。其缺点是不能有效降低蛛网膜下腔的脑脊液压力,对硬脊膜破损面积较大的病例不宜使用,通常只适用于术中硬脊膜破损不明显或硬脊膜破损小于5 mm者;如果脑脊液从切口流出,持续术区引流则失去作用。经腰穿持续蛛网膜下腔引流的优点是:①通过引流能迅速制止脑脊液从切口流出;②通过调节引流袋的高度,可控制脑脊液引流的量和速度,缓解引流过程中的低颅压症状;③合并脊膜炎时,通过引流导管将抗生素注入蛛网膜下腔,可迅速消除炎症。2种引流的共同缺点是存在通过引流管逆行性感染的风险。一般置管时间不宜过长,通常为 7～12 d。每日需要对引流出的脑脊液作细菌培养和药敏试验。本组对行脑脊液引流的患者坚持严格的无菌操作,均未发生逆行性感染的并发症。

总之,脑脊液漏重在预防,强调早期发现,有效确切的修补技术是治疗的关键;仰卧位压迫加短期常压引流是治疗早期脑脊液漏的简单有效的方法。

[1]Davis R A.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs[J].J Neurosurg,1994,80(3):415-421.

[2]司建炜,丁惠强,陈志荣,等.脊柱手术并发脑脊液漏的防治:附22例报告[J].宁夏医学院学报,2001,23(3):206-207.

[3]孙垂国,陈仲强,齐强,等.胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因分析及防治[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(12):724-726.

[4]张海兵,王文军,易红卫,等.持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(11):656-658.

[5]Hughes S A,Ozgur B M,German M,et al.P rolonged Jackson-Pratt drainage in the management of lumbar cerebrospinal fluid leaks[J].Surg Neurol,2006,65(4):410-414.

[6]May cock N F,van Essen J,Pfitzner J.Post-laminectomy cerebrospinal fluid fistula treated with epidural blood patch[J].Spine,1994,19(19):2223-2225.

[7]Misra S N,Morgan H W,Sedler R.Lumbar myofascial flap fo r pseudomeningocele repair[J].Neurosurg Focus,2003,3:1-5.