同侧下肢多发骨折伴同侧股骨颈骨折的临床分析

李国胜,边朝辉*,李鹏,刘长贵

(1.北京市房山区中医医院骨科,北京 102400;2.首都医科大学附属北京友谊医院骨科,北京 100050)

同侧下肢多发骨折伴同侧股骨颈骨折,在临床上见到的病例很少,该类损伤很容易漏诊股骨颈骨折,国内外对于这种病例的相关报道很少。我们自 2003—2008年间共收治该种病例 9例,通过对该 9例病例作回顾性的分析,对该种疾病的发生机制、漏诊的原因、漏诊的预防及治疗作了进一步的探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 9例,其中男 6例,女 3例;年龄为30～50岁,平均年龄 40.2岁。致伤原因均为车祸伤。具体损伤情况为：该 9例均为同侧胫腓骨骨折、股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折。其中 1例伴有同侧多发肋骨骨折、创伤失血性休克。1例伴有同侧下颌骨骨折、颧弓上颌窦壁骨折、创伤失血性休克。1例伴有同侧胫骨平台骨折、腹部闭合性损伤,脾破裂。其所有病例股骨颈骨折的类型均为无移位的基底型骨折。其中 3例手术前未发现同侧股骨颈骨折,完成下肢多发骨折内固定后,在手术台上通过透视发现股骨颈骨折,及时改变术式以固定股骨颈骨折。有 6例于术前发现,做好了充分的术前准备,手术治疗顺利。

2 结 果

出院后 9例病例均获得随访,随访时间 10～24个月,平均 16.5个月,9例患者下肢的多发骨折及股骨颈骨折全部愈合,骨折愈合时间 3～6个月,功能恢复满意。患者未出现感染、内固定失败等并发症。所有患者最后随访的 X线检查均未发现股骨头缺血性坏死的表现。

3 讨 论

3.1 骨折发生机制 本组病例均为车祸伤所致。考虑患者下肢为多发骨折,因此其骨折发生机制可能较为复杂,目前尚无令人信服的损伤机制报道。我们认为该组病例的损伤类型特点为：患者年纪轻,损伤的暴力大,多为高能量的损伤,如车祸伤等。高能量损伤所致的强大暴力致下肢多发骨折,并使大部分的能量在下肢多发骨折处得以释放,但由于能量未释放完全,残余的较小能量继续向上传导,并在股骨颈处产生剪切力而致股骨颈骨折,故股骨颈骨折常位于基底部,且多为线形无移位骨折。另外,也不能除外强大的暴力使同侧下肢的多发骨折及同侧股骨颈骨折同时发生的可能。

3.2 漏诊原因分析 同侧下肢多发骨折伴同侧股骨颈骨折的病例临床报道较少。 Zettas等[1]报告的 12例同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折患者中有 2例合并髌骨骨折,1例髌腱断裂,3例胫骨平台骨折,1例膝关节开放性脱位和 1例外侧半月板损伤。Casey等[2]在21例同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折患者中发现 4例髌骨骨折,2例膝关节脱位和 1例胫骨平台骨折。国内张会生等[3]曾于 2001年报道过《双侧胫骨、髌骨、股骨干骨折漏诊股骨颈骨折 1例》的个案。同侧下肢多发骨折的损伤容易漏诊伴有的同侧股骨颈骨折,在本组病例中有 3例股骨颈骨折被漏诊。综合分析,该种病例的漏诊原因有以下几方面：a)查体疏忽：该种病例多为强大暴力造成有多处骨折、外伤等情况。患者当时主诉一般多为比较明显骨折处的疼痛,容易遗漏髋关节处的临床症状,而临床医生在查体过程中也将注意力主要集中在明显骨折、外伤处,而忽略了髋关节的查体。b)摄片不规范：股骨、胫腓骨骨干中上部的骨折摄片时未包括临近关节,或是对可疑的关节未单独摄片,在以后摄片复查时才发现股骨颈的骨折,或是摄片时投照参数设置不合适影响成片质量。c)阅 X线片的失误：本处股骨颈的骨折,大多数为无移位的线性骨折,在髋部 X线片中容易漏报。另外,由于急诊拍摄的 X线片可能存在片子不清楚、体位不佳的情况,均可能影响阅片的质量,从而造成对股骨颈骨折的漏报。

3.3 漏诊的预防及治疗建议 a)首先在接诊的过程中,要对患者进行全面的查体,对于高能量损伤的患者,检查包括对明显的外伤骨折部位及症状轻微的部位的查体,如果发现有髋部临床症状,一定要行髋部 X线片检查,以明确股骨颈的情况。必要时需给予进一步的影像学检查,如 CT和磁共振,以排除股骨颈骨折。b)如果术前已经发现同侧下肢多发骨折伴同侧股骨颈骨折,考虑其治疗顺序为：治疗胫腓骨骨折→膝关节骨折(包括胫骨平台骨折、髌骨骨折等)→股骨骨折及股骨颈骨折。胫骨骨折根据情况可行髓内钉、钢板及外固定架固定,然后进行股骨骨折、股骨颈骨折的治疗,以便于股骨颈骨折的手术操作。c)在行同侧下肢多发骨折的手术前,应常规做好器械上的准备。如：备好各种型号的髓内钉、空心拉力螺钉及长重建钉等。如果行股骨干骨折髓内钉手术过程中或术后发现有股骨颈骨折时,可以在手术台上即刻改成能同时固定股骨干、股骨颈的长重建钉,直接进行股骨颈、股骨干骨折的内固定。或是在作胫腓骨骨折和膝关节手术过程中如果发现有股骨颈的骨折,也可对股骨颈骨折采取闭合复位空心拉力螺钉内固定或其他的固定方式。这样,就能避免在没有准备的情况下发现股骨颈骨折时处于被动不利局面。d)在行同侧下肢多发骨折的手术后,应常规行 C型臂的透视检查,透视的范围应包括髋关节,这样,有可能把已经漏掉的股骨颈骨折及时发现,及时处理。

结论：随着现代文明的发展,现代化交通工具的普及,高能量损伤渐趋增多。相信将来在临床上该种病例可能会更加常见。因此有必要加深对这种疾病损伤的认识,在治疗明显骨折、外伤的同时通过细致的查体以明确股骨颈的情况,或是进行完备的术前准备、术中及术后及时复查,均能够减少股骨颈骨折的漏诊。建议对于发现的股骨颈骨折的患者,均应采取手术内固定方式治疗。

[1] Zettas JP,Zettas P.Ipsilateral fractures ofthe femoral neck and shaft[J].Clin Orthop Relat Res, 1981,160：63-73.

[2] Casey M J,Chapnman M W.Ipsilateral concomitant fractures of the hip and femoral shaft[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(4)：503-509.

[3] 张会生,李延平,李安民等.双侧胫骨、髌骨、股骨干骨折漏诊股骨颈骨折 1例 [J].实用骨科杂志,2001,7 (1)：72、80.