脾肿瘤68例诊断和治疗体会

杨培基,张汉中

(广东省深圳市松岗人民医院普通外科,广东深圳,518105)

脾肿瘤临床上少见,又因其缺乏典型的临床表现,故早期诊断及治疗较为困难。近年来,随着超声及CT检查的普及,脾肿瘤的检出率逐渐增高。现将20年来亲历的脾肿瘤诊治治疗及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自本院1990年以来收治的68例脾肿瘤患者,其中男性35例,女性33例;年龄 12～80岁,平均(48.1±5.7)岁,40岁以下者19例。良性肿瘤31例(45.59%),恶性肿瘤 37例(54.41%)。临床表现:良性肿瘤病程在1周～2年。恶性肿瘤病程在2周～1.5年。良性肿瘤上腹部不适或胀痛18例,食欲减退、呕吐5例,左上腹肿物或脾大22例,无临床症状5例;恶性肿瘤上腹部不适或胀痛12例,食欲减退、呕吐3例,左上腹肿物或脾大20例,无原因发热5例,消瘦、贫血3例。

1.2 影像学检查检查

术前B超检查证实为脾占位病变者57例,诊断率83.82%;CT证实为脾占位性病变者62例(91.18%);CT鉴别良恶性诊断正确率85.29%(58/68),其中良性诊断正确率87.10%(27/31),恶性83.78%(31/37)。

1.3 治疗方法

对于31例疑为良性脾占位性病变者,23例行脾切除术,6例行脾部分切除术,2例行脾囊肿穿刺引流术。恶性肿瘤中36例行脾切除术,1例术中行穿刺活检,病例证实为恶性淋巴瘤而未行切除手术。所有患者均无术中死亡。

1.4 辅助治疗

脾良性肿瘤患者中4例合并脾功能亢进,术后给予输血,升白细胞等对症治疗。恶性肿瘤中,23例转移癌病例在脾切除同时加行相关脏器联合切除,术后根据原发灶的病理类型进行辅助治疗;11例恶性淋巴瘤中,1例穿刺证实后未手术单纯进行放疗,其中10例术后均行辅助化疗,疗程4～8个周期。

2 结 果

2.1 术中所见

脾脏多发性占位12例,单发占位者56例。肿块直径1.5～18 cm。原发性脾良性肿瘤多表现为单发或多发的质地较软的囊性或实性结节或有完整包膜的类圆形肿块,与周围组织和器官无明显粘连;而恶性肿瘤形态多不规则,以侵袭性生长为主,整个脾脏质地极不均匀;转移癌呈现大小不等的孤立或多发的实性结节,质地较硬,与周围组织器官有不同程度的粘连及浸润。

2.2 病理学类型

肿瘤的病理类型均为术后确诊,31例脾良性占位性病变中,脾脓肿、表皮样囊肿、继发性囊肿各1例(占3.23%),单纯性囊肿13例(41.94%),血管瘤12例(38.70%),海绵状淋巴瘤3例(9.67%)。37例恶性肿瘤中,转移癌24例(64.87%),血管肉瘤,恶性纤维组织细胞瘤各1例(2.70%),淋巴瘤11例(29.73%),均为非霍其金淋巴瘤。

2.3 治疗效果

31例良性占位性病变有9例失访,其中22例患者术后已生存13～114个月,无死亡。37例恶性肿瘤失访14例,23例获12～79个月随访,其中15例转移癌患者中有8例在术后3个月内死亡,4例生存6～12个月后死亡,仅3例生存超过2年。

3 讨 论

脾肿瘤早期不容易被发现。本病起病多为左上腹隐痛及扪及左上腹包块,恶性肿瘤往往伴有发热、消瘦及贫血;而良性肿瘤则多无特殊症状。本组病例恶性肿瘤中扪及肿物、脾大者20例,上腹部胀痛不适12例,无原因发热者5例,消瘦、贫血3例。良性肿瘤中有5例在体检时B超发现脾脏占位而临床无症状。脾肿瘤的术前明确诊断非常重要,影像学检查是常用的诊断方法。本组68例中,术前B超证实脾占位性病变的诊断率为83.82%,CT的诊断率较高为91.18%。国内外大量的相关报道,术前脾肿瘤CT诊断率均可高达90%以上[2],甚至有报告称达到100%者[3],明显高于B超诊断率,因此作者认为B超用于脾肿瘤筛查具有意义,在B超怀疑诊断时行CT检查,不仅可以进一步明确诊断,还可以对肿瘤的良恶性做出初步的判断。其他检查方法如MRI,诊断效果基本等同与CT;血管造影可以用于判断脾肿瘤的良恶性,比如良性肿瘤常伴有脾动脉分支移位,,有斑片状造影剂滞留,实质性肿物常为圆形或椭圆形规则的相对低密度影,而恶性肿瘤表现无不规则血管狭窄、中断、移位以及杂乱的新生肿瘤血管等,在脾肿瘤诊断中也有应用。

良性原发性脾肿瘤手术切除即可达到治愈,本组获随访22例患者均期生存。脾脏血管瘤在脾良性肿瘤中较常见,在临床上无症状的情况下,过去一般不主张手术,但因其有发生自发性脾破裂可能(25%～30%),所以目前多性手术切除。本组12例血管瘤中,8例因有明显的左上腹胀痛而行脾切除,4例行脾部分切除,术后均恢复良好。脾部分切除术后在脾良性肿瘤的治疗中有积极的意义,可以有效的避免全脾切除术后并发症的发生。本组6例脾部分切除术患者均取得了满意的疗效,因此作者认为,对于较小的良性病变,特别是年轻患者,行全脾切除应持慎重态度,脾部分切除术或脾切除术后正常脾片自体移植应作为此类患者的首选方式。在保脾手术中对病变性质的判断是至关重要的。作者认为应常规行术中冷冻病理检查以避免遗漏。近年来国内外较多使用腹腔镜性脾切除术,据报告,无论脾脏大小,成人或儿童,脾脏良性兵变或血液系统疾病需脾切除者,腹腔手术均取得较好效果,有操作简便,创伤小,恢复快等优点,但要注意术前鉴别诊断良恶性病变。对于某些健康体检发现的无症状的小病变,如随访条件充分,可观察其发展,暂不手术。

脾脏原发性恶性淋巴瘤是脾脏原发恶性肿瘤最多者[4-5],早期多无特异性临床征象,因此诊断困难。当肿瘤增大时可以出现压迫状,有时人伴有脾功能亢进表现,影像学检查对估计病变范围,有无脏器浸润和淋巴结肿大很有意义。脾脏原发性恶性淋巴瘤的诊断标准是:①临床上首发在左上腹部隐痛及由于脾肿大所造成的相应的压迫症状。②未发现其他部位有受累的情况。③手术中探察肿瘤仅限于脾脏。④诊断后其他部位6个月内不出现淋巴瘤[6]。本组11例均符合上述诊断标准。

脾恶性肿瘤应首选脾切除术,必要时扩大手术范围。由于大多数脾肿瘤为肉瘤,容易发生血行转移,术后积极采取放化疗和免疫治疗等综合治疗措施可以提高疗效。脾恶性肿瘤的预后很差,按病理类型来分,疗效最差的为血管肉瘤,因其恶性程度较高,转移早,易破裂;其次为恶性淋巴瘤、纤维肉瘤等,原发脾脏恶性淋巴瘤的5年生存率在20%～45%[7],多数最先表现为脾肿大,因此对临床不能解释的进行性脾肿大者应性脾切除,以明确诊断,避免延误诊断及治疗。关于脾原发性淋巴瘤的辅助治疗,有人为人单纯手术切除与术后进行辅助化疗相比,预后无明显区别[8],亦有学者认为在脾切除术后应辅助化疗或放疗,本组1例未手术患者行单纯放疗存活13个月,其他7例随访患者在脾切除术后行辅助化疗均获得较长的生存期限。据此,作者认为对脾原发性淋巴瘤术后行辅助化疗是有意义的,对原发性脾脏恶性肿瘤患者,早期发现,早期治疗是提高生存率的希望,如何提高脾脏恶性肿瘤的早期诊断及鉴别诊断水平仍是临床急需解决的主要问题之一。

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