25例低位直肠癌保肛术后的观察和护理

2010-04-13

实用临床医药杂志 2010年4期

(扬州大学第四临床医学院,江苏省南通瑞慈医院普通外科,江苏南通,226010)

低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘7 cm以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。随着对直肠癌转移规律的认识和吻合器技术、吻合器械的发展,低位直肠癌保肛手术已成为主流术式[1]。其优点是既能保证癌切除的彻底性,又可避免在腹部做人工肛门之苦,深受广大直肠癌患者的欢迎和好评。虽然保肛手术完整地保留了括约肌功能和感觉功能,但是约80%的患者术后6个月内常有腹泻、便秘、里急后重发生,个别患者伴有长期排便困难的症状[2]。本院从2006年2月～2009年2月对25例低位直肠癌患者术后进行了观察和护理,取得了满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经结肠镜和病理检查确诊为直肠癌的患者25例,其中男 15例,女 10例 ,年龄 30～ 84岁 ,平均57.8岁;肿瘤下缘距肛缘4～7 cm,平均为5.1 cm;以中国抗癌协会制定的大肠癌病理分型,高分化腺癌10例,中分化9例,低分化6例。

1.2 手术方法

低位直肠癌手术遵循全直肠系膜切除的原则,在保证切净局部病灶和区域淋巴结的前提下,切除肿瘤远侧2～3 cm的正常肠管后,用强生吻合器33号进行吻合。

1.3 结果

25例均采用 Dixon术(直肠癌前切除术)。所有患者手术过程顺利,肿瘤均获根治性切除,术后合并吻合口出血1例和吻合口漏1例,经保守治疗而愈,2例患者发生吻合口轻度狭窄。

2 护理

2.1 术后护理

心理护理:患者由于术后均有不同程度的大便失禁现象,常对手术效果及排便功能的恢复有不同程度的担忧。护士应详细介绍保肛手术的优点、恢复过程及术后进行排便功能训练的方法、意义、注意事项及重要性,使患者树立信心,能够长期坚持训练。

出血的观察:术后24～48 h是手术出血的高峰期,应重点观察患者有无出血的并发症,注意引流液的颜色、性质和量的改变,及时发现有无出血的情况。如患者出现血压下降、心率加快,引流液为鲜红色且引流量大于50 m L/h,需立即通知医生进行处理。本组1例患者发生术后吻合口出血,给予止血药治疗后出血停止。

吻合口护理:吻合口漏通常发生在术后第7天左右,发生吻合口漏的原因是吻合口被粪便严重污染,结肠边缘血运有损害或吻合口有张力[2]。骶前引流管护理术后48 h内须密切观察骶前引流管引流液的颜色、性质及量,警惕出血及吻合口瘘或感染的发生。经常由上而下挤压引流管保持通畅,防止其被血块阻塞。一般术后当日引流100～200m L血性液体并逐渐减少为正常。因此,术后有以下征象时应注意发生吻合口漏:①术后出现下腹部的腹膜炎体征,伴有腹痛和发热;②吻合口旁引流管引出粪便样肠内容物;③吻合口旁引流出脓性液体后证实有盆腔脓肿者;④直肠指检或放射学检查证实有吻合口漏者[3-4]。术后护士应密切观察患者盆腔引流液的颜色、性质和量,如引流量不减少,甚至增加,颜色转为混浊或脓性,并含有粪便样肠内容物,提示发生吻合口漏,应立即处理。本组有1例患者于术后第5天出现亚临床吻合口漏,经双套管持续低负压冲洗10 d后痊愈。另外,指导患者能自行排便后注意避免过早取端坐位或下蹲位,时间不要过长,以不超过5～10 min为宜,以免增加腹腔压力而增加吻合口的张力。术后1～3月禁止参加重体力劳动,负重应小于10 kg,避免增加腹压的动作[5]。术后3月内严禁灌肠和肛门内给药,防止吻合口漏[6]。

吻合口狭窄的预防:为防止术后吻合口狭窄,需定时进行扩肛的护理[7-8]。1～3月教会患者自己扩肛的方法,用右手食指和中指戴上指套后涂石蜡油,缓慢插入肛门5 cm左右,然后2指尽量分开,持续20～30 s,一般扩肛 1～2次/周。如狭窄严重,经扩肛处理不能缓解者,需再次手术治疗。本组有2例患者发生吻合口轻度狭窄,经过扩肛处理后均有好转。

肛周皮肤护理:由于手术吻合口位置低,手术损伤造成肛门括约肌静息压有所下降,肛管高压区即生理括约肌长度变短,使近端肛管处于开放状态,肛管区感受器经常受到下行的肠内容物刺激,使机体不断产生便意,甚至里急后重感[9]。术后5 d内护士应密切观察患者肛门周围皮肤、黏膜血运情况及分泌物的形状,一般为血性分泌物,术后2～3 d分泌物量逐渐减少,可为血性或无色黏液;每日检查肛周皮肤,随时用无菌棉球擦净分泌物,保持肛周皮肤清洁干燥,如肛周有分泌物或不适感,应用温水擦洗,可减少肛门疼痛和水肿,促进肛门功能的恢复。自2006年以来本科对低位直肠癌术后均采用肛周皮肤预防性的外贴康惠尔泡沫敷料,以保护周围皮肤。本组无肛周皮肤破溃和感染等发生。

2.2 饮食护理

本组患者术后2～6 d肠蠕动恢复,肛门排气后予进食。排气第1天进少量流质,30～50 m L/次,常有恶心呕吐、腹痛、发热等。第2天进全量流质饮食,2 d后进半流质饮食,7～10 d进软食。要选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣清淡饮食,忌食辛辣刺激、干硬、粗纤维食物及豆类、蒜、乳类等易产气食物。本组2例患者进半流质饮食后大便次数大于20次/d,予进低纤维软食,口服易蒙停后大便次数减到10次/d。

2.3 康复功能训练

排便功能锻炼:由于正常的排便及控便有赖于3个基本生理条件:①肛门正常的括约肌功能;②肛直肠完整的排便反射功能;③直肠的粪便储存功能。本手术基本上保留了前2种功能[10]。术后恢复期患者会出现轻中度排便反射和自主控便能力下降,在护士指导下,患者进行排便功能的锻炼后均有不同程度恢复,包括:①提肛运动术后肛周水肿消退后,指导患者进行提肛运动以及反复收缩舒张肛门运动,2～3min/次,3次/d,1周后增加到5～10 min/次,主要锻炼提肛肌、肛门括约肌及阴部肛门神经反射的功能[11];②排便反射训练指导患者术后进行排便反射的训练,每次便意后,通过变换体位、听音乐和轻体力活动等方法减轻便意,以训练其肠道的贮便功能和肠壁的延伸性[12]。根据患者的作息时间,养成定时排便的习惯,以促使其大脑皮层建立定时排便的条件反射。本组患者通过护士对患者肛周皮肤的护理,指导患者肛门功能的锻炼,明显减少了患者术后排便的不适。

排尿中断训练:停留置导尿后即可进行。指导患者在排尿过程中突然中断尿流,至尿流完全停止后再继续排尿。排尿中断2～3次/次,每天训练数次。此方法对盆底肌的收缩功能及诱导肛门括约肌均有益处[13]。

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