泌尿系统结石的治疗：微创经皮肾镜技术在上尿路结石治疗中的应用

黄世明，赵 霞

(山东省千佛山医院，济南250014)

微创经皮肾镜(mPNL)技术是目前治疗上尿路结石的主要手段之一。与传统的经皮肾镜技术比较其经皮肾微造瘘;使用F14-16的输尿管镜代替F24-36的标准肾镜;创伤小，效果好。

1 适应症

①肾结石:包括所有需要开放手术干预的肾结石，如完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。②输尿管结石:包括输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径＞1.5 cm的结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。③特殊类型结石:包括小儿肾结石，梗阻明显、肥胖患者的肾结石，肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄，孤立肾合并结石梗阻，马蹄肾合并结石梗阻，移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。

2 手术要点

2.1 引导方式 包括X线引导或超声引导。超声引导可弥补X线引导的不能显示肾盂结构和深度、射线辐射、仪器笨重等缺点，不仅能显示积水的肾盂肾盏形态、结石位置和肾实质厚度，能够掌握深度和方向;并能够探查穿刺径路上的血流分布情况，降低穿刺出血的风险。

2.2 穿刺点 术前应根据结石位置、大小、分布及有无流出道梗阻等设计穿刺通道。应以取净结石、最少发生并发症为目的。目标肾盏的选择应结合术前KUB+IVP、CT及CTU三维成像技术等影像学检查，明确结石的位置和肾盂肾盏的结构。一般认为选择第12肋缘下或第11肋间与近腋后线处的区域内通过肾后外侧无血管区经肾实质进入肾脏集合系统，可避免直接刺入肾盂损伤肾血管、胸膜、肺等可能。11肋以上的穿刺通道应在比较特殊的情形或没有其他选择时使用。

2.3 穿刺造瘘 在早期技术不熟练的情况下手术成功率低，风险大。人工肾积水对初学者很有必要。引导穿刺针穿刺进入肾盂后，导丝的放置是建立经皮肾通道的重要步骤之一，导丝最好能送入输尿管，如不能送入则必须送到积水肾盏再进行扩张通道;扩张器应逐级扩张达到F14～F18。扩张过程中要注意沿着导丝进行扩张，要求每次扩张方向、深度基本一致，旋转同时挤压式前进;注意保护好斑马导丝，宁浅勿深，以免扩张到对侧肾实质引起严重出血。

2.4 碎石方式 常用的碎石方式有气压弹道、超声及激光碎石，有报道称气压弹道联合超声碎石术结石清除率最高(92.8%)，钬激光碎石次之(74.4%)，气压弹道组最低(51.4%)。目前国内各医院设备配置不同，可根据自身条件选择。要求技术熟练，碎石过程操作切忌粗暴。

3 主要并发症

mPNL的常见并发症包括:①穿刺失败、通道丢失:早期操作中发生几率非常高，主要是手术不熟练。熟悉肺脏解剖界限和超声解剖的特点可缩短熟练曲线。可采取建立通道后在操作鞘外另外放置一个安全导丝的方法，以备通道丢失后重新建立。②出血:最为常见。可能与建立穿刺通道时穿刺损伤血管、术中碎石时强行通过肾盏颈引起血管撕裂有关。预防措施:注意穿刺引导的准确性，切忌盲目穿刺;碎石过程中输尿管镜摆动角度不可过大;碎石后选择合适的造瘘管(过细的造瘘管难以压迫肾窦道)。出血的处理:根据出血的程度采取不夹闭造瘘管、气囊导管压迫、肾镜直视下激光止血、介入手术选择性栓塞止血或手术探查修补止血。③结石残留:主要原因为结石形态、结构复杂，结石散落，出血及操作经验不足。预防措施:对复杂结石不要强行一期取净，可保留操作通道行二期或三期碎石;鹿角形结石、肾盏多发性结石残石率较高，必要时采取多通道或“Y”通道碎石，或联合体外碎石。④气胸或胸腔积液:主要原因为穿刺通道的位置过高，尤其在技术不熟练的情况下选择高位穿刺点。预防措施:术前根据结石部位和患者肺脏解剖设计穿刺点。不建议采用高位穿刺，除非必要或技术娴熟。气胸或胸腔积液一旦发生，应按照(液)气胸处理原则采取抽吸或行闭式引流，一般短时间内可治愈。⑤肾周积液(血)、感染:相对于传统经皮肾镜手术发生率较低。主要原因为穿刺过程操作粗暴及操作时间过长。对结石梗阻导致脓肾或明显感染者应先行肾穿刺造瘘引流，待感染控制、尿液转清再行mPNL。

mPNL的成功率很大程度上依赖于医生的操作熟练度。国外有调查认为，掌握X线引导经皮肾镜取石术至少需完成60例手术，超声引导下熟练开展PCNL的独立操作例数为115例。国内有学者认为术者经30例手术后熟练度可明显提高，50例时穿刺的成功率和结石清除率均明显提高，手术时间明显缩短。对于初学者而言，掌握肾脏及其周围脏器解剖的超声影像特点是一个瓶颈，术前应参与超声检查，了解结石分布、与各肾盏的关系及明确目标盏的选择，以尽快缩短学习曲线。