输尿管镜/软镜手术常见并发症的防治

赵庆利，李 博，李 青

(山东省千佛山医院，济南250014)

腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景。近年来腔镜技术逐渐替代了传统的开放手术，输尿管镜/软镜技术联合气压弹道技术或钬激光技术广泛应用于上尿路结石的腔内治疗，尤其是输尿管软镜下碎石术被认为可替代经皮肾镜技术。其具有损伤小、住院时间短、无需辅助排石药物治疗等优点，但也存在一定并发症。

1 尿路感染

术后尿路感染一般作对症处理后可缓解。但感染性休克和尿源性败血症病情凶险，常危及生命。其发生原因:①术前尿路感染未控制;②尿路梗阻继发感染;③结石本身包裹或附着了细菌;④术中液体灌注压力过高导致反流性感染(应用输尿管软镜时多见);⑤术中损伤导致尿外渗;⑥术后引流不畅，尿路梗阻。尿路感染常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓时，与术中肾内压升高引起肾内静脉反流、细菌内毒素及致热源的吸收有关。主要预防措施为输尿管镜术前先作经皮肾造瘘引流，待感染控制后再行手术;术前、术后应用足量的敏感抗生素;术中使用输尿管扩张鞘，避免冲水过多、冲洗压力过高或手术时间过长。

2 输尿管口撕裂假道形成

其发生与使用粗口径输尿管镜和粗暴进镜有关，发生后应逆行置入双J管。进入输尿管口时镜尖向内旋转前后抖动法入镜较易插入，且视野清楚，可避免用力下压的入镜方法损伤壁间段黏膜;也可行扩张器扩张输尿管口后再置镜。如不成功则应行开放手术。

3 输尿管断裂、剥脱

近年采用的输尿管镜为光导纤维镜，管径细小，易于入镜，但镜体呈拉杆天线状，头端至镜体呈阶梯状，入镜至中段时易出现阻力;出现嵌顿，尤其是狭窄的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症状态下，易造成黏膜或全层损伤。出现上述严重并发症时，应在减少创伤、保留肾脏及其功能的基础上，尽快恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路。输尿管断裂时，应及早行输尿管断端吻合，缺损较长者可考虑游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合，内支架引流6～8周，必要时及时切除肾脏。预防措施:出入镜切忌暴力或动作幅度过大，尤其是在输尿管跨髂血管段，遇到阻力应退镜观察等待片刻，麻醉充分后再进镜。入镜时感到管壁同向推动皱折时，不能强行上镜。退镜时阻力大、难以拔出时注意插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，充分麻醉和镇痛，输尿管内可注入石蜡油或局麻药物，待嵌顿完全松解再拔出镜体。仍难以退镜者应中转开放手术。

4 输尿管穿孔

为较严重的并发症，常发生于初学阶段。主要原因:①输尿管扩张迂曲、折叠成角时强行反复进镜;②结石被息肉包裹致视野不清而强行进镜通过狭窄处;③对炎症明显的输尿管管壁脆性高的病变特点认识不足而盲目击碎嵌顿之结石。预防措施:输尿管镜操作时动作轻柔，遇输尿管狭窄或扭曲时需耐心仔细调整角度，认真观察管腔全貌，“循腔渐进”，进退结合，不可强行通过;在导丝引导下适时加大灌注压力，有助于减少穿孔风险。输尿管结石并发严重肉芽组织者输尿管壁往往较脆，钳夹肉芽组织时应小心向上推(向下牵拉肉芽组织有撕裂输尿管黏膜造成穿孔的危险)。碎石时应从不同方向碎石，切忌从一个角度碎石。结石嵌顿于输尿管黏膜者应小心取石，避免发生输尿管穿孔。一旦发生输尿管穿孔，对较小者一般常规放置较粗的双J管防止尿外渗和输尿管狭窄;对穿孔较大、外渗较多、不能逆行留置双J管和(或)结石大部分未粉碎者，以中转开放手术为稳妥。留置双J管时应避免过分用力向上置管，以免因导丝过硬造成肾盂或输尿管穿孔。

5 输尿管狭窄

主要原因:①输尿管损伤穿孔后尿外渗引起输尿管周围纤维化;②扩张输尿管口引起损伤;③取石过于频繁，损伤输尿管口。处理:狭窄扩张、冷切开、输尿管—输尿管吻合、输尿管—膀胱再吻合、肠代输尿管术或自体肾移植术。

6 严重肾周积液并肾周感染

当肾盂内压力轻度升高时肾周水肿可能是肾盂淋巴管经过吻合支外渗到肾周淋巴管所致;当肾盂内压力明显升高时，在一种安全机制调节下，易在解剖上最为薄弱的肾盏穹隆部发生破裂，尿液经肾间质渗出，压力上升的速度越快，外渗越明显。预防措施:尽量减慢碎石过程中冲洗液的流速和压力，缩短手术操作时间;联合应用碎石真空吸引装置，可降低灌注液压力和输尿管结石上移及肾实质的返流。

总之，输尿管镜手术并发症的发生与操作者的熟练程度有一定关系。针对患者的具体情况制定个体化治疗方案以及熟练输尿管镜操作是减少并发症的关键。