泌尿系统结石的治疗 上尿路结石致急性肾后性肾功能衰竭的诊治

张晓明，门同义

(山东省千佛山医院，济南250014)

急性肾后性肾功能衰竭是泌尿外科危急重症之一，常见原因有肿瘤因素(如直肠癌、子宫颈癌、结肠癌、原发性腹膜后肿瘤、腹膜转移瘤、前列腺癌等)和非肿瘤性因素(如炎症、BPH、外伤、神经源性膀胱、腹膜后纤维化、妊娠、尿路畸形、尿道狭窄、医源性损伤、异物、结石等)。双侧上尿路结石及孤立肾结石是急性肾后性肾功能衰竭的常见原因，由于代谢产物排出障碍，迅速出现氮质血症，水、电解质及酸碱平衡紊乱;梗阻后肾盂内压力增高，造成肾小球肾小管缺血缺氧，导致急性肾功能损害。

1 诊断

主要症状为少尿或无尿、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、浮肿，常伴高血压、心衰、高度水肿，部分患者可伴有畏寒、发热等毒血症状表现。实验室检查血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)明显升高，血清钾升高，并伴有不同程度的代谢性酸中毒。B超检查对输尿管结石造成的上尿路梗阻检出率较高、无创、方便迅速，是首选检查手段，但受肠道气体等影响较大，有一定假阳性率。腹部CT薄层平扫能准确判断肾积水、输尿管扩张程度及结石大小、位置，尤其是能确定平片不能发现的阴性结石;腹部平片及逆行尿路造影对结石的诊断亦很有帮助。

2 治疗

治疗原则为解除梗阻，保护肾功能，维持水、电解质酸碱平衡及抗感染。患者全身情况允许时应尽早去除结石。急性梗阻导致的肾功能障碍98%是可逆的，梗阻36 h内解除梗阻，肾功能可望全部恢复;梗阻时间超过6周则肾功能很难恢复。目前解决梗阻的方法有膀胱镜逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘或碎石取石、输尿管镜下取石或碎石及开放手术取石等。

2.1 膀胱镜逆行插管 结石梗阻易使导管无法通过，膀胱镜逆行插管成功率不高，但不失为暂时应急解决梗阻的方法之一。结石位于输尿管中、上段时输尿管开口及膀胱内黏膜炎症、水肿较轻，首选膀胱镜下逆行插管，直接插管受阻时可先在膀胱镜下向输尿管内插入导丝，确认导丝进入肾盂后，沿导丝推入双J管。膀胱镜下仔细辨认输尿管开口，切忌在未看清开口时就反复盲目试插，而造成输尿管开口周围黏膜损伤、水肿增加插管难度，输尿管下段结石常合并输尿管开口黏膜水肿，插管更要轻柔，以减少损伤。对于双侧上尿路梗阻患者，往往解除一侧梗阻后即能缓解病情，不强求双侧同时处理。膀胱镜下插管不成功者应及时改行经皮肾穿刺造瘘或其他治疗方式。

2.2 输尿管镜下碎石取石 对无明显感染者可急诊行输尿管镜下碎石和置管术。输尿管镜既可了解输尿管梗阻情况，也便于及时处理结石和放置引流管。输尿管镜下碎石对于输尿管中、下段结石效果较好，可采用气压弹道碎石或钬激光碎石。术中应注意手术目的主要是解除梗阻，不必过分追求碎石效果，以免造成输尿管损伤等并发症。对感染性结石及脓肾患者如结石难以一次性解决，应根据全身情况置入双J管，二期处理残留结石。对全身中毒症状严重、并发心功能衰竭、血钾＞6.5 mmol/L者应先行血液透析1～2次后再手术;结石伴严重感染，尤其是免疫力低下者，选择传统方法如膀胱镜逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘较输尿管腔内手术更安全。操作过程中要注意置镜技巧，入镜时应始终保持视野清晰，采用“直入法”、“上挑法”、“抖动法”、“外旋法”，动作应轻柔，不能盲目强力入镜，以免造成输尿管穿孔或断裂。术后应常规放置D-J管4～6周。D-J管具有内支架和内引流双重作用，有利于ESWL及术后排石。

2.2.1 钬激光碎石 输尿管镜钬激光碎石具有以下优点:①可快速粉碎任何成分的结石，碎石效率高，手术时间短;术后结石排净率高，结石残留和复发率低。②对输尿管损伤小，患者术后恢复快。③可同时处理结石合并息肉或炎性狭窄。④具有切割软组织和凝固止血功能。碎石过程中应采用低频率、低能量，一般控制在1.0～1.5 J/10～15 Hz，以免导致输尿管壁损伤及使结石上移;碎石时应先将光纤对准结石中央，从大块开始粉碎;碎石过程中输尿管黏膜结石部位充血、水肿是不可避免的，尤其当发生输尿管损伤时，应常规留置D-J管以保证创伤后修复及维护肾功能，防止感染以及血块与碎片淤积。

2.2.2 气压弹道碎石 输尿管镜下气压弹道碎石手术安全快速，且无机械及热损伤，术后并发症较少，适用于双输尿管结石梗阻。瑞士EMS公司推出的第三代新型结石处理系统将气压弹道、高效能超声以及负压吸附等功能结合在一起，较传统的气压弹道碎石有更高的碎石清石能力。使用时可以保持负压，保证视野清晰的同时，最大限度减少结石和碎石片向上逃逸，提高碎石率;能显著降低肾盂内压，降低尿液反流所致的术后严重感染发生率，适合于肾积水合并感染化脓者。气压弹道碎石时输尿管上段结石易发生结石上移进入肾盂，可调整为头高位，减少灌注液速度，用碎石杆将结石轻压在管壁上进行碎石;结石完全嵌顿于管腔时可从结石边缘击碎。手术操作时间过久、术中灌注压力过高是导致术后感染重要因素，因此手术应以解除梗阻为目的，尽量缩短手术时间;不能因追求视野清晰度而加大灌注液压力、流量，以降低肾盂内压力。对脓肾患者不要求将结石完全击碎取出，以免脓毒血症发生;解除梗阻后可常规放置双J管引流脓液。

2.3 经皮肾穿刺造瘘引流或经皮肾镜碎石 经皮肾穿刺造瘘引流或经皮肾镜取石术方法简便、安全可靠，肾功能恢复快。对肾功能较差(血肌酐＞600 μmol/L)、全身情况较差、合并尿路感染或糖尿病者可先行经皮肾穿刺造瘘术，Ⅰ期建立经皮肾通道引流，待患肾功能恢复再Ⅱ期行微创经皮肾镜(mPCNL)碎石取石。经皮肾穿刺造瘘术适用于膀胱镜下置管失败或无法行输尿管镜检查治疗及尿流改道术后输尿管梗阻者，对于梗阻严重，估计无法插管引流者可直接采用经皮肾穿刺造瘘。mPCNL联合EMS第3代气压弹道—超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石具有高效、安全、并发症少的特点，目前应用广泛。国内有学者对两通道以上mPCNL患者进行了术后随访，发现其术后的ECT及肾CT均无明显改变，但对于结石造成的急性肾衰及孤立肾者应尽量单通道碎石，以减少肾单位的丢失。B超及C臂机均可作为穿刺引导方式，B超无放射性，可同时观察肾周情况。

2.4 体外冲击波碎石(ESWL) 急性肾衰无尿时ESWL不作为首选，但在经皮肾造瘘或留置双J管充分引流、患者尿流明显增加、SCr接近正常时行ESWL术即可将结石击碎，可作为结石微创治疗的补充。要注意以下几点:①)结石直径＞2.0 cm不易粉碎或碎石粉碎后易形成石街、不易在短时间内排出，不宜采用此法。②肾脏轻度积水多为急性梗阻，治疗多能成功;中度或重度积水肾实质较薄，结石梗阻时间较长，多有粘连或输尿管周围合并炎症、瘢痕形成，宜采用内腔镜治疗或手术切开取石。③合并慢性肾炎、免疫性疾病者解除梗阻后肾功能亦不能很好恢复，不宜贸然碎石。严重肾功能不全、高热、糖尿病未能很好控制、严重高血压、出血性疾病、严重心肺功能不全、装有心脏起搏器及下尿路有梗阻者为禁忌。

2.5 开放手术 输尿管结石被炎性组织包裹停留时间过长、巨大的输尿管结石、孤立肾合并较大结石或多发结石梗阻为开放手术的指征。可经腹、经腰同期取石;可先对肾功较好、梗阻较明显一侧手术，另一侧择期手术。对于微创手术失败者可考虑急诊行血液透析过渡，待患者一般情况稳定后再行手术。对高龄、合并严重内科疾患、有明显出血倾向或有明显酸碱平衡失调及电解质紊乱患者，手术应慎重，应先纠正内科疾患，改善术前情况后手术。术后肾内残石处理应争取在双“J”管拔除之前完成，以防碎石后再次引起梗阻。

总之，对于急性上尿路梗阻性无尿的患者首先要准确、迅速判断梗阻原因、梗阻部位和程度，根据病因及患者情况选择急诊处理方式。治疗以解除梗阻、保护肾功能为主要目的。